V této práci se budu zabývat využitím kognitivně-behaviorální terapie k léčbě mentální anorexie. Nejprve stručně popíši toto onemocnění, poté se pokusím charakterizovat specifika kognitivně-behaviorální terapie v léčbě mentální anorexie a v poslední části této práce představím pět výzkumů, které se snažily prokázat účinnost této léčby.
Mentální anorexie
Mentální anorexie je porucha charakterizována úmyslným zhubnutím‚ které si pacient sám vyvolal a dále jej udržuje. Tělesná váha je zachovávána nejméně 15 % pod předpokládanou váhou (ať již byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo) či je BMI 17,5 a méně. Objevuje se nejčastěji u adolescentních dívek a mladých žen‚ avšak i dospívající chlapci a mladí muži mohou být postiženi‚ podobně jako děti kolem puberty a starší ženy až do menopauzy. Je spojená se specifickou psychopatologií‚ kde strach ze ztloustnutí a ochablosti tvaru těla přetrvává jakožto vtíravá‚ ovládavá myšlenka‚ takže pacienti usilují o nižší tělesnou váhu. Obvykle je přítomna podvýživa různé tíže se sekundárními endokrinními a metabolickými změnami a poruchami tělesných funkcí. Pokud začne mentální anorexie před pubertou, je opožděn nebo zastaven růst. (MKN-10, 2009).
Podle Krcha (2005) se prevalence mentální anorexie může pohybovat mezi 0,2-0,8% mladých dívek kritického věku (12-24 let). Toto onemocnění postihuje převážně dívky a ženy, které tvoří 90-95% všech pacientů, zatímco chlapci a muži oněh zbývajících 5-10% (Schmidt, 2005). U mentální anorexie v dětském věku se uvádí úmrtnost 3%. Při vzniku onemocnění v prebubertálním věku (ďříve než v 11 letech) má průběh horší prognózu. Mortalita všech pacientů je uváděna mezi 5-10% (Papežová, 2010).
Dlouhodobé výzkumy naznačují, že více než 50% pacientů diagnostikovaných mentální anorexií se plně zotaví; u 20-30% přetrvávají určité symptomy; 10-20% zůstává stále nemocných a již zmíněných 5-10% na tuto nemoc umírá (Galsworthy-Francis, & Allan, 2014).
Kognitivně-behaviorální terapie v léčbě mentální anorexie
KBT se zaměřuje na konkrétní, pozorovatelné a jasně definovatelné problémy. Terapeut by měl zaujímat aktivní, v některých případech až direktivní roli, ale současně být otevřený a kooperativní. Pacienta průběžně motivuje a vede k aktivní spoluúčasti v řešení problémů. Významnou roli v terapii hraje sebemonitorování, aktivní nácvik, konfrontace se zúskostňujícími podněty a domácí cvičení. KBT se opírá o poznatky teorie učení a kognitivní psychologie, stejně tak jako o dobrou znalost problematiky poruch přijmu potravy. Prvořadým cílem je potlačení faktorů udržujících poruchu a přerušení nevhodných návyků pacienta (Papežová, 2010).
Výzkumy
McIntosh a kolegové (2005) porovnávali účinnost KBT a interpersonální psychoterapie (dále IPT) s kontrolní léčbou. Studie se zúčastnilo 56 žen ve věku od 17 do 40 let, které splňovaly diagnostická kritéria DSM-IV pro mentální anorexii. Ženy byly náhodně rozděleny do tří skupin. Jedna skupina absolvovala kognitivně-behaviorální terapii, druhá interpersonální terapii a poslední kontrolní skupina absolvovala Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa (dále SSCM). Tento přístup byl speciálně vyvinut pro tuto studii. Měl co nejvěrněji napodobovat ambulantní léčbu, která je obvykle využívána v klinické praxi. Cílem tohoto přístupu bylo zaměřit se na stav výživy a stravovací zvyklosti typické pro mentální anorexii. Každá terapie obsahovala minimálně 20 sezení za 20 měsíců. První hodnoty byly naměřeny před terapií a druhé následně po terapii. Měření mělo několik částí: první byla čtyřbodová pořadové stupnice měřící závažnost onemocnění, dále participanti vyplnily Eating Disorder Examination (EDE), který zjišťoval výšku, váhu a psychický stav. Poté byl použitý dotazník Eating Disorders Inventory-2 (EDI21) zkoumající bažení po vyhublém těle, bulimii, nespokojenost s vlastním tělem, perfekcionizmus, nedůvěru atd. The Global Assessment of Functioning (GAF; DSM-IV22 p.32) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS23). Z celkových 56 žen ukončilo léčbu 43. Byl zjištěn významný rozdíl v průměrné hmotnosti mezi těmi, kdo léčbu ukončil a kdo z léčby odešel. Mezi jednotlivými skupinami nebyl nalezen žádný významný rozdíl (McIntosh, a další, 2005).
Na tento výzkum navázal Carter a jeho kolegové (2011). Ti zkoumali ten samý vzorek, ale po průměrně 6,7 letech (nejméně však po 5 letech) od ukončení léčby. Zajímal je tedy dlouhodobý účinek výše zmínených terapií. Výzkumníci nezjistili žádné zásadní rozdílnosti mezi konkrétními terapiemi. U téměř poloviny participantů došlo v průběhu dlouhodobé léčby k signifikantnímu zlepšení. U všech druhů léčby došlo ke zvýšení hmotnosti a BMI. Výzkum ale naznačuje, že kokrétní léčebné postupy (KBT a TPT) jsou spojeny s dlouhodobě pozitivnějšími výsledky (Carter, a další, 2011).
V další studii porovnával Carter (2009) léčbu kognitivně-behaviorální terapie s obvyklou léčbou (Treatment as Usual). Studie se účastnilo 88 žen s MA, minimálním BMI 19,5 a se zvládnutým symptomem přejídání po hospitalizaci. 46 pacientek bylo zahrnuto do skupiny absolvující individuální kognitivně-behaviorální terapii a 42 bylo přiděleno do kontrolní skupiny. Klientky v KBT se průměrně zúčastnily 38 sezení, terapie probíhala podle manuálu. Obě tyto léčby trvaly jeden rok a výsledky byly měřeny každé tři měsíce. Jako hlavní měřící nástroj byl využit dotazník EDI (viz výše), poté údaje potřebné pro výpočet BMI (výška a váha) a Beck Depression Inventory a the Rosenberg Self-esteem Scale. Pacientky v kontrolní skupině mohly buď navštěvovat doléčovací program – skupinová terapie trvající 12 týdnů a poté mohly pokračovat půlroční skupinovou terapií. Mohly si ale také zvolit, že nebudou využívat žádnou léčbu. V této studii se výzkumníci zaměřovali především na to, u kolika klientek v jednotlivých skupinách dojde k relapsu (BMI pod 17,5, min. 2 epizody přejídání za poslední 3 měsíce). Po ukončení ročního výzkumu nedošlo k relapsu u 65% klientek využívající kognitivně-behaviorální terapii v porovnání s 34% klientek, které využívaly obvyklou péči. Tato zjištění poskytují předběžný důkaz o tom, že KBT může být užitečné pro prevenci relapsu u lidí s mentální anorexií (Carter, 2009). Nedávná studie Fairburn (2013) zkoumala účinnost KBT jako léčby mentální anorexie u 99 dospělých pacientek diagnostikovaných mentální anorexií na klinikách ve Spojeném království a Itálii. Každé pacientce bylo nabídnuto 40 sezení v průběhu více než 40 týdnů. Klientky byly sledovány následujících 60 týdnů. Měření probíhalo před léčbou, na konci léčby a po 60 týdnech. Měřila se váha a BMI, EDE a pro přehled o psychickém stavu se využívaly tyto metody: Brief Symptom Inventory (Derogatis & Spencer, 1982) (BSI), a short version of the Symptom Checklist-90 (Derogatis, 1977) (SCL). 64% participantů bylo schopno dokončit stanovenou léčbu. U většiny těchto pacientů došlo k výraznému zvýšení váhy (průměrně o 7,47 kg, SD: 4,93) a BMI (2,77; SD: 1,81). Více než 64% pacientkám se podařilo přibráním dostat na zdravou škálu BMI. Téměř 90% pacientek vykazovalo pouze minimální projevy symptomů typických pro mentální anorexii jako např. obavy z přibývání na váze, strach ze změny vlastního těla apod. (Fairburn, a další, 2013). Bowers a jeho kolega (2008) zkoumali účinnost KBT ve spolupráci s weight restoration (postupné zvyšování denního přijmu kalorií) u hospitalizovaných pacientek s mentální anorexií. Výzkumu se zúčastnilo 32 hospitalizovaných pacientů z toho 29 žen a 3 muži. Průměrný věk byl 18,2 a průměrná doba onemocnění 9,6 let. Ke měření se používalo velké množství nástrojů a to: Nástroje k měření psychopatologie poruch přijmu potravy Eating Attitudes Test ([EAT-26] a the Eating Disorders Inventory ([EDI-2]23,24). Dále byl použit osobnostní dotazník Minnesota Multiphasic Personality Inventory ([MMPI-2]25) a pro měření depresivity Beckům inventář deprese ([BDI]26) společně s the Hamilton Rating Scale. K měření docházelo před léčbou, týden po ukončení léčby a jeden rok po ukončení léčby. K největší změně došlo u základní psychopatologie mentální anorexie – pacienti byli spokojenější se svým tělem, neměli takový strach z přibrání na váze. Významných rozdílů dosahovali také pacienti v testu MMPI-2 v 5 ze 13 škál (hypochondrie, deprese, hysterie, psychastenie a sociální izolace). Celkově si připadali efektivnější a uváděli, že jsou schopni lepšího fungování v sociálních vztazích. BMI rovněž vzrostl z průměrných 16,7 na 20,5. Velkým limitem studie je však malá velkost vzorku, takže výsledky je nutné brát s rezervou (Bowers & Ansher, 2008).
Shrnutí
Všechny výše uvedené studie měřily účinnost kognitivně-behaviorální terapie u pacientů s mentální anorexií. Výsledky těchto studií jsou rozpačité. Sice se vždy prokázalo, že KBT je účinná avšak neprokázala se jako účinnější než ostatní léčby. Stále se tedy nedá říct, že by byla KBT ta pravá a nejvhodnější volba pro léčbu mentální anorexie (Galsworthy-Francis & Allan, 2014). Za nevýhody těchto studií považuji malý počet participantů (Bowers, 2008) a chybějící kontrolní skupinu (Bowers, 2008; Fairburn, 2012). Je třeba brát také v potaz, že vzhledem k fyzickým rizikům, které jsou s touto diagnózou spojeny, musí často pacienti podstupovat i další léčbu k docílení „zdravé“ váhy. Ne snadno se poté odděluje účinek KBT a nutriční rehabilitace. Jako další cestu na poli těchto výzkumů vidím možnost zkoumání účinnosti KBT u dětí a adolescentů v porovnání např. s rodinnou terapií, která je v této chvíli považována za nejvhodnější a je také nejčastěji používána (Galsworthy-Francis & Allan, 2014).

Použitá literatura
Bowers, W., & Ansher, L. (2008). The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy on Changing Eating Disorder Symptoms and Psychopathology of 32 Anorexia Nervosa Patients at Hospital Discharge and One Year Follow-Up. Annals of Clinical Psychiatry, vol. 20(issue 2), pp. 79-86. DOI: 10.1080/10401230802017068.
Carter, F., Jordan, J., McIntosh, V., Luty, S., McKenzie, J., Frampton, C., Bulik, C., & Joyce, P. (2011). The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. International Journal of Eating Disorders, vol. 44(issue 7), pp. 647-654. DOI: 10.1002/eat.20879.
Carter, J. (2009). Maintenance treatment for anorexia nervosa: A comparison of cognitive behavior therapy and treatment as usual. International Journal of Eating Disorders, 42(3), pp. 202-207.
Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H., & Fairburn, C. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy?. Behaviour Research and Therapy, vol. 51(issue 1), R9-R12. DOI: 10.1016/j.brat.2012.09.008.
Fairburn, C., Cooper, Z., Doll, H., O'Connor, M., Palmer, R., & Dalle Grave, R. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: A UK–Italy study. Behaviour Research and Therapy, vol. 51(issue 1), R2-R8. DOI: 10.1016/j.brat.2012.09.010.
Galsworthy-Francis, L., & Allan, S. (2014). Cognitive Behavioural Therapy for anorexia nervosa: A systematic review. Clinical Psychology Review, vol. 34(issue 1), pp. 54-72. DOI: 10.1016/j.cpr.2013.11.001.
Krch, F. (2005). Poruchy příjmu potravy. (2. aktualiz. a dopl. vyd., 255 s.) Praha: Grada.
McIntosh, V., Jordan, J., Carter, F., Luty, S., McKenzie, J., Bulik, C., Frampton, C., & Joyce, P. (2005). Three Psychotherapies for Anorexia Nervosa: A Randomized, Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, vol. 162(issue 4), pp. 741-747. DOI: 10.1176/appi.ajp.162.4.741.
Papežová, H. (2010). Spektrum poruch příjmu potravy: interdisciplinární přístup. (Vyd. 1., 424 s., vi s. barev. obr. příl., Editor Hana Papežová). Praha: Grada.
Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10 : desátá revize : aktualizovaná druhá verze k 1.1.2009. (2008-). (2., aktualiz. vyd., ^^^sv.) Praha: Bomton Agency.