PREMIERE PARTIE : PRESENTATION GENERALE DE L’ACAUPED 2 I. Présentation 2 II. Historique 3 III. Réalisations 4 III.1. En Guinée 4 III.2. Au Mali 4 III.3. Au Cambodge 5 III.4. En France 5 IV. Moyens 5 IV.1. Ressources humaines 5 IV.2. Ressources financières 6 V. Formation 6 V.1. Evaluation 6 V.2. Conseil 6 V.3. Formation 6 VI. Méthodes 7 VI.1. Principes éthiques 7 VI.2. Méthodologie 7
DEUXIEME PARTIE : l’ACAUPED AU MALI 8 I. Présentation du Mali 8 II. Présentation des programmes 9 III. Réalisations des programmes 10 III.1. Objectifs 1 : Participation au développement du système de santé dans la région de Kayes 10 III.2. Objectif 2 : Mise en place d’une formation médicale continue autonome 11 III.3. Objectif 3 : Formation de formateurs 12 III.4. Objectif 4 : Construction d’un centre de formation 12 III.5. Objectif 5 : Former des praticiens en échographie pour améliorer les moyens diagnostiques 13 III.6. Objectif 6 : Apport en matériel médical 13 III.7. Objectif 7 : Amélioration de l’hygiène à l’hôpital 13 III.8. Objectif 8 : Réalisation de stage: un engagement Nord/Sud 14 III.9. Objectif 9 : Participer à la réforme hospitalière 14 III.10. Objectif 10 : Instauration d’un système d’assurance maladie 14 III.11. Objectif 11 : Développer le fonctionnement en réseaux. 14 IV. Projets d’avenir 15
TROISIEME PARTIE : EVALUATION DU SYSTEME BUCCO-DENTAIRE AU MALI ET EVALUATION DES COMPETENCES 15 I. Analyse structurelle 15 I.1. Les structures 15 I.2. L’équipement 18 I.3. Le personnel 19 I.4. Etude dur Kayes 21 I.5. Compte rendu synthétique 26 II. Orientations stratégiques 27 II.1. Renforcement des capacités de détection précoce et prise en charge efficace des maladies bucco-dentaires 27 II.2. Augmenter la prévention par l’intermédiaire de la communication 28 II.3. Le renforcement du partenariat 31 III. Programmes spécifiques à la région de Kayes 32 III.1. Formation du personnel selon leurs compétences 32 III.2. Campagnes de prévention 32 III.3. Autre 33
PREMIERE PARTIE : PRESENTATION GENERALE DE L’ACAUPED
I. Présentation
L'ACAUPED est une association nationale française, créée en 1984, dont les objectifs initiaux étaient la lutte contre la sécheresse aux pays du Sahel. Elle s’est ouverte depuis 1987 vers d’autres pays : la Guinée, le Mali, le Vietnam, la Roumanie.
Reconnue Association de Bienfaisance en 1993, elle regroupe des professionnels bénévoles, en majorité du milieu médical.
L’humanisme est le moteur de l’association et l’action envisagée s’inscrit toujours dans un projet global de développement durable devant aboutir à l’autonomie.
L'ACAUPED contribue au développement et à la qualité de la Santé Publique à l’échelle d’une région ou d’un pays.
L’association encourage la Francophonie tant sur le plan de la langue que sur les valeurs culturelles.
La Région Nord/Pas-de-Calais a eu en 95 la volonté d’engager un soutien cohérent et continu dans le développement sanitaire et l'ACAUPED a été désignée comme «opérateur - santé » dans des protocoles d’accord officiels.
La Région est un soutien financier important pour l'Association au travers d'actions développées au Mali et au Vietnam après jumelages entre la Région Nord/Pas-de-Calais et des régions de ces pays.
L'ACAUPED reçoit aussi des financements du Ministère des Affaires Etrangères (MAE) en Guinée et selon un contrat plan, au Mali.
Les actions engagées par l'ACAUPED sont faites en partenariat avec les états concernés et se planifient autour de contrats avec les ministères de la santé, la coopération française et ses conseillers.
L'ACAUPED mène une réflexion sur le sens du développement et du partenariat Nord / Sud au sein de ses relations internationales et avec ses membres actifs.
II. Historique
1984 : Fondation de l’ACAUPED « Association pour la Coordination d’Aides Urgentes aux Populations en Détresse ». Très rapidement son rôle s’étend et se conjugue aux efforts d’autres associations.
1988 Guinée : première mission en République de Guinée. Lancement de centres de soins de santé primaires dans les zones enclavées.
1990 : Signature officielle de la convention de coopération sanitaire entre l’Etat Guinéen et l’ ACAUPED.
1991 : début de l’échographie en Afrique, implantation inaugurale de cette technique en Guinée.
1993 : L’ACAUPED est reconnue « organisme de bienfaisance ». Ce titre lui confère les mêmes labels de qualité et avantages fiscaux que la reconnaissance d’utilité publique.
1994 : La région Nord/Pas-de-Calais désigne l’ACAUPED comme opérateur santé dans ses jumelages au Mali et au Vietnam.
1995 : Apparition de la formation médicale continue, premières formations au Mali et première constructions de centres de soins au Viêt-Nam.
1998 : Le ministère français de la coopération confie à l’ACAUPED l’accompagnement de l’hôpital régional de Mamou en Guinée.
1999 : 7 centres de soins fonctionnent au Viêt-Nam et un centre de formation acquiert son autonomie au Mali.
2000 : redéfinition de l’ACAUPED. L’évolution des activités de l’ACAUPED conduit à la modification du développement de son sigle : Association de Coordination d’Actions Utiles aux Pays en Développement.
2001 : Formations diplômantes avec préparation de formateurs au Mali et en Guinée.
III. Réalisations
III.1. En Guinée
De 1989 à 1994, l’ACAUPED a contribué à l’autonomie de quatre hôpitaux préfectoraux et de quarante centres de soins de santé primaire.
Elle y a implanté l’échographie. Depuis 1999, elle est partenaire officiel de la région sanitaire de Mamou comprenant un hôpital régional et des centres de santé primaire. En 2001, la démarche qualité à l’hôpital de Mamou : première prothèse de hanche réalisée en Guinée.
III.2. Au Mali
C’est là que l’action a débuté pour lutter contre les effets de la sécheresse au Sahel. Un vaste projet de santé s’est depuis développé selon le protocole d’accord signé entre la Région de Kayes et la Région Nord/ Pas-De-Calais. Ce plan quinquennal a permis : - l’identification et la prise en charge de priorités en santé publique. - L’élévation des compétences du personnel de santé de la région. - La formation de formateurs locaux destinés à prendre le relais. - La construction d’un centre de formation à Kayes. - L’aide à l’élaboration du projet d’établissement de l’hôpital de Kayes.
III.3. Au Cambodge
Le projet de créer une école formation de sages-femmes à Kampong Speu (40 Km de Phnom Penh) est accepté.
Plus ponctuellement (envoi de médicaments, matériel…) l’ACAUPED intervient aussi en Biélorussie, Pologne, Russie, Sénégal, Zaïre, Burkina Faso…
III.4. En France
L’observatoire de la santé tente de gérer les difficultés d’accès aux soins engendrées par la pauvreté.
L’ACAUPED s’est manifestée pendant plusieurs années
Au Bénin ; une activité de brousse s’est déroulée pendant quatre ans. Elle est actuellement suspendue.
Au Viêt-Nam ; sept centres de soins ont été construits.
En Roumanie ; deux médecins, après avoir réalisé un programme de rattrapage sanitaire et nutritionnel au sein de l’orphelinat de Maramures, se sont mobilisés dans un vaste projet concernant les enfants des rues et leur reclassement en familles.
IV. Moyens
IV.1. Ressources humaines
La structure fonctionne en permanence grâce à la compétence de 6 salariés. Elle dispose, issu du réseau tant hospitalier que libéral, d’un potentiel de centaines d’intervenants dans tous les domaines de la santé (tant en France qu’à l’étranger) : infirmiers(res), médecins généralistes et de touts spécialités, kinésithérapeute, pharmaciens, biologistes, spécialistes en Santé Publique, directeurs d’hôpitaux. Au niveau logistique, on trouve des informaticiens, des maintenanciers, des gestionnaires …
Le siège est situé à Armentières où l’association dispose de 200 m² de bureau, secrétariat, archives, salle de réunion et accueil, d’un centre de tri de médicaments, d’une banque de matériel d’environ 500m² qui permet de disposer d’un stock important allant du stéthoscope au bloc opératoire, de leurs propres véhicules, d’un réseau informatique.
IV.2. Ressources financières
Les fonds propres de l’ACAUPED reposent sur :
- les cotisations des adhérents.
- des dons en espèces, en matériels, en prestations de services (imprimerie, transport).
- des subventions de laboratoires.
Ces fonds ne sont pas importants mais permettent de débuter les actions.
Par ailleurs depuis 1994, des subventions (MAE, Conseil régional du Nord/Pas-de-Calais, Conseil général du Nord) permettent d’entreprendre des missions de plus grande envergure.
V. Formation
V.1. Evaluation
L’ACAUPED contribue à l’évaluation sur le terrain des besoins médicaux de la population, des moyens matériels, du niveau de compétence des structures de santé, dans le but d’améliorer l’accès aux soins.
V.2. Conseil
Respectant avant tout l’initiative locale, l’ACAUPED conseille les organismes de soins dans l’élaboration de projets de santé publique durables aux niveaux nationaux, régionaux et locaux jusque dans les villages les plus éloignés.
Pour permettre l’accès à l’autonomie de ses partenaires, l’ACAUPED coopère sans imposer de méthodes et favorise la concertation et l’assimilation progressive des connaissances apportées, jusqu’à l’appropriation.
V.3. Formation
L’ACAUPED contribue à la formation du personnel dans tous les domaines de la santé, à l’élévation des compétences acquises, à la formations de formateurs qui leur tour prendront le relais de la formation.
Pour ce faire :
En phase avec les programmes nationaux et les plans de développement sanitaire ; selon un calendrier et un recrutement à l’initiative des autorités locales - L’ACAUPED met en place un programme complet de modules de formation théorique au niveau régional, dispensé en sessions répétitives. - L’ACAUPED procède à un recyclage selon la pratique du compagnonnage dans les hôpitaux régionaux et départementaux - L’ACAUPED assure un soutien logistique et médical prioritaire régulier aux centres de soins primaires de brousse.
VI. Méthodes
VI.1. Principes éthiques
- Souci d’efficacité dans le respect de l’être humain et de ses droits fondamentaux dans le respect de la culture, des lois et des programmes nationaux. - Intervention exclusivement à la demande locale. - Collaboration étroite avec les partenaires locaux et les migrants en France. - Mise en place concertée de structures globales et durables appropriées aux ressources humaines, économiques et techniques locales.
L’urgence exige l’action ponctuelle, immédiate, intense et substitutive…
Le développement requiert du temps et une dynamique tenace, persévérante, surmontant les échecs passagers.
VI.2. Méthodologie
Sont exigés : - Les avals gouvernementaux et l’aval du ministère français des affaires étrangères. - Une convention avec l’Etat. - Un protocole d’accord avec les autorités locales pour régir les conditions de travail.
L’ACAUPED travaille sur projet : - Conception concertée à l’initiative des partenaires : fixer les objectifs, les activités à réaliser, les moyens humains, matériels et financiers à mettre en œuvre. - Recherche de financements. - Co-réalisation sur le terrain selon un contrat avec les différents partenaires et apports des expériences éprouvées (ex : vaccinations) et initiation d’expériences nouvelles adaptées (ex : échographie). - Suivi, par un coordinateur ou un chargé de mission susceptible de conduire à des remodelages et des négociations favorisant l’appropriation. - Programmes de un à trois ans (voire plus) donnant lieu à des évaluations régulières.
DEUXIEME PARTIE : l’ACAUPED AU MALI
I. Présentation du Mali
Le Mali, situé au cœur de l’Afrique occidentale, accède à l’indépendance en 1960 après avoir été une colonie française. Le pays est une république avec une démocratie pluraliste et le président, élu pour 5 ans, est actuellement Son Excellence Alpha Toumani Touré.
Deux fleuves, le Niger et le Sénégal, traversent le pays. La langue officielle est le français mais de multiples langues et dialectes sont parlés.
Le Mali est un pays où les Musulmans représentent 90 % de la population avec des minorités catholique, protestante et animiste.
Les principales cultures sont le millet, le riz, l’arachide et le coton (ces deux dernières pour l’exportation). Les productions animales de bovins, ovins, et caprins sont importantes ainsi que la pêche traditionnelle en eau douce. Le sous-sol n'est pas riche; on trouve cependant des mines d’or, de sel et de diamants mais aussi de la bauxite, du manganèse, du fer et du pétrole. Le Mali est un pays pauvre qui assure son auto-suffisance alimentaire.
Le pays avec ses 10 millions d’habitants et sa capitale Bamako est divisé en 8 régions administratives : Kayes, Koulikoro, Sikasso, Segou, Mopti, Tombouctou, Gao, Kidal et 1 district, Bamako. Les régions sont subdivisées en 46 cercles et 282 arrondissements. Les ethnies sont nombreuses; parmi elles, une forte émigration vers la France des populations sarakolé et soninké de la région de Kayes.
La région de Kayes, 1,3 millions d’habitants, est divisée en 7 cercles (= département). La ville de Kayes, 50 000 habitants, à 410 km de Bamako, est considérée comme la ville la plus chaude du monde.
Les Maliens souffrent de paludisme, d’amibiase, de parasitoses intestinales, de bilharziose et du SIDA.
II. Présentation des programmes
L' ACAUPED, mandatée par la Région Nord/Pas-de-Calais, intervient en 1994 dans la région de Kayes afin de définir des besoins sanitaires (cercles de Yélimané et de Bafoulabé). Les structures de santé manquent de personnes-ressources qualifiées et de médicaments essentiels. La région Nord - Pas de Calais élabore alors une politique de jumelage avec la région de Kayes et décide de financer l’ACAUPED pour une mission d’évaluation en vue d’un projet régional de développement sanitaire.
En mai 1996, le Ministère de la Santé, des Personnes Agées et de la Solidarité (MSPAS) du Mali a fait discuter dans toutes les régions un Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social pour 1998-2007 (PDDSS) qui doit constituer la politique de développement socio-sanitaire. Les priorités des 5 premières années sont définies dans le Programme de Développement Sanitaire et Social, 1998-2002 (PRODESS). Les axes principaux sont les suivants :
- assurer l'accessibilité géographique et financière de l’ensemble de la population à des services sociaux et de santé de qualité ;
- réduire la morbidité et la mortalité liées aux maladies les plus fréquentes ; lutter contre l’exclusion sociale ;
- promouvoir le développement des communautés avec leur propre participation ;
- accroître la performance des services de santé et d’action sociale ;
- garantir un financement équitable et durable des systèmes de santé et d’action sociale ;
A la suite des missions d’évaluation de l’ACAUPED un premier budget, alloué pour 18 mois, 1995-96, est suivi d’un véritable programme défini par un Protocole d’accord signé en 1997 entre la Direction Régionale de la Santé et l’ACAUPED sous l’autorité administrative du Gouverneur de la région et l’autorité technique du directeur régional de la santé. Ce projet est financé sur 3 ans par un contrat Etat – Région Nord/Pas-de-Calais. Les objectifs principaux étaient de mettre en place une formation médicale continue dans la région de Kayes, la formation de formateurs et un approvisionnement en médicaments essentiels.
Ce programme est le fruit d’une concertation commune entre les autorités maliennes, la commission des affaires sanitaires à l’assemblée nationale, la Direction Régionale de la Santé (DRS) de Kayes (un premier accord cadre avait été signé en 94 entre l’Acauped et le Mali) et, son Excellence A.O.Konare, président du Mali, a souligné l’importance de la formation médicale dans le développement et la constitution de mutuelles de santé dans l’avenir.
En 1998, la coopération française et les autorités du Mali proposent d’étudier la mise en place d’une formation pour des gestionnaires hospitaliers à l’intention de plusieurs pays francophones et un directeur d’hôpital français, membre de l’ACAUPED est chargé de mettre en place ce programme.
L’ACAUPED rémunère 1 médecin malien, installé dans les locaux de la DRS pour une fonction d'appui et de coordination ACAUPED /Direction régionale de la santé.
III. Réalisations des programmes
III.1. Objectifs 1 : Participation au développement du système de santé dans la région de Kayes
L’ACAUPED, depuis la signature du protocole d’accord a établi, dans un climat de confiance réciproque, des relations efficaces avec le Directeur Régional de la Santé, le Dr A. Sanguisso.
En 2000, l’ACAUPED rémunère 1 médecin malien (sous contract). Il travaille au sein de la Direction Régional de la Santé (DRS) au développement du programme et à la communication entre partenaires.
L’ACAUPED est membre de droit du CROCEPS, Comité Régional d’Orientation et de Coordination des Etudes et Programmes Sociosanitaires, où se discutent l’avenir et le développement de la santé de la région. De multiples réunions de travail ont permis de contribuer à la mise au point des programmes de développement.
III.2. Objectif 2 : Mise en place d’une formation médicale continue autonome
En ce domaine, le programme de développement s’intitule «Projet de renforcement de la qualité des soins des structures de référence dans la région de Kayes ». Prévue en 3 ans, l’ACAUPED a mis en place et réalisé la formation médicale continue. Celle ci s’est achevée en mars 1999.
Agents de santé/infirmiers
Environ 120 agents de Santé provenant des centres de référence de la région (c'est à dire l'hôpital régional et des cercles de Kayes) ont assisté à plusieurs modules de formation et plus de la moitié à la totalité des 12 modules. Cela correspond à environ le 1/3 de l’effectif du personnel médical de la région de Kayes.
Les 12 modules ont été définis pour superviser l’ensemble des connaissances dont a besoin un infirmier. Chaque module de formation dure 2 semaines : des matinées consacrées aux examens cliniques au lit du malade ; les après-midi, des discussions interactives et de 26 à 30 heures de cours ; le tout animé par des médecins français. Les acquis pédagogiques étaient évalués à chaque module. Chaque journée de cours était précédée d’une remise de polycopiés.
Médecins de l’hôpital de Kayes
Enseignement sous forme de compagnonnage dans tous les services : pédiatrie, chirurgie, cardiologie, biologie, gynéco-obstétrique, anesthésie-réanimation et hygiène.
Amélioration des techniques et des soins grâce à ce compagnonnage de médecins français.
Stage de chirurgie pour 6 médecins de Kita, Bafoulabé, Kéniéba, Nioro et Diéma pendant 6 semaines à l’hôpital régional Fousseyni Daou, par un chirurgien français en novembre 98.
Chaque année 30-40 praticiens de France dont environ la moitié du Nord / Pas-de-Calais, ont participé aux formations : de nombreux généralistes, 1 médecin du travail, 2 médecins conseil de sécurité sociale, 3 pédiatres, 1 chirurgien, 2 anesthésistes-réanimateur, 3 urgentistes, 2 cardiologues, 2 gynécologues, de nombreuses infirmières dont 2 hygiénistes responsables de service hospitalier, 4 échographistes et 1 biologiste.
Chaque médecin a assuré, sur son temps de vacances, au moins 1 module de formation de 15 jours (certains 2 modules, voire 3).
III.3. Objectif 3 : Formation de formateurs
Dés le départ, l’ACAUPED s'inscrivait dans la perspective d’une formation médicale continue autonome. Pour cela, en même temps que se déroulait la formation, les formateurs français avaient mission de repérer les futurs formateurs. Dans chaque groupe de 12 à 15 personnes, 2 ou 3 « leaders » se signalaient par leur dynamisme et leurs résultats.
24 personnes sont maintenant susceptibles de devenir les futurs animateurs de la FMC dans leurs cercles d’origine. Un programme de formation pédagogique est prévu à cette intention.
III.4. Objectif 4 : Construction d’un centre de formation
En 1997, le Conseil Régional Nord Pas de Calais et l’Etat français ont accordé une subvention de 820 000 FF pour la construction d’un centre de formation à Kayes sur le campus de l’hôpital, d’un lieu d’hébergement pour les stagiaires et d’une structure d’accueil à l’entrée de l’hôpital (centre d’accueil médico-social).
A ce jour, le centre de formation de 300 m2 est opérationnel. L’objectif est de centraliser puis de réaliser sur place toutes les formations d’impact régional. C’est aussi une étape vers la création à Kayes d’une école pour personnel de santé telle qu’elle a été pressentie depuis des décennies par les gouvernements successifs.
La structure d’accueil à l’entrée de l’hôpital attendra probablement l’instauration imminente de la réforme hospitalière.
III.5. Objectif 5 : Former des praticiens en échographie pour améliorer les moyens diagnostiques
Trois praticiens maliens ont bénéficié d’une formation de 6 semaines en échographie. Les formateurs : 3 Français et 1 Guinéen.
Deux échographes ,acquis par l’A.C.A.U.P.E.D. , ont été remis à l’hôpital en 1996 et sont utilisés actuellement quotidiennement.
III.6. Objectif 6 : Apport en matériel médical
L’ACAUPED a envoyé plusieurs containers à destination de l’hôpital régional de Kayes.
Deux échographes, acquis par l’ACAUPED ont été remis à l’hôpital en 1996 et sont utilisés actuellement quotidiennement.
Le matériel apporté est composé de lits, chaises, tables, matelas, petits matériels, linges, consommables...
En novembre 2001, un autre container est arrivé avec du petit et gros matériel (un échographe notamment). Il arrive ainsi du matériel régulièrement.
III.7. Objectif 7 : Amélioration de l’hygiène à l’hôpital
Plusieurs démarches ont été faites dans ce sens par les infirmières hygiénistes (travail sur le circuit stérile/non stérile). Un programme réalisé par les élèves infirmières de Berck encadrées par un de leur professeur à la suite d’un concours jeune (Région Nord Pas de Calais) s’est accompagné de la fourniture de poubelles et de l’apposition d’affiches sur le thème de l’hygiène.
L’appropriation par l’hôpital de toutes les mesures entreprises est considérée insuffisante et sera reprise lors de l’instauration de la réforme hospitalière.
III.8. Objectif 8 : Réalisation de stage: un engagement Nord/Sud
Malgré les difficultés que cela engendre, l’association encourage ce type de découverte car la philosophie de l’ACAUPED s’inscrit dans une vision humaniste de la mondialisation.
Ces stages sont très bien perçus par les partenaires et ont des effets très positifs sur place et au retour.
III.9. Objectif 9 : Participer à la réforme hospitalière
M. Colas, directeur d’hôpital et membre du bureau de l’ACAUPED, a effectué plusieurs missions d’évaluation au service du MAE en vue de la création d’une école de directeur d’hôpital pour l’Afrique de l’Ouest. L’ACAUPED a tout naturellement été sollicitée pour s’inscrire comme partenaire privilégié sur le site d’action de Kayes. Un jumelage hospitalier avec un hôpital du Nord-Pas-de-Calais est en négociation.
III.10. Objectif 10 : Instauration d’un système d’assurance maladie
Cette préoccupation fait partie de choix démocratiques au Mali. En 1998, les députés ont voté une loi en faveur de la promotion des systèmes mutualistes afin, par une mesure de solidarité collective, de permettre l'accès aux soins de santé secondaires.
L’ACAUPED a reçu officiellement une lettre d’intention émanant du président de l’Union Technique de Mutuelles (UTM) la sollicitant comme partenaire médical à Kayes.
Depuis quelques années, on assiste à l’implantation d’une forme semi privée de médecine, la médecine de campagne, encouragée par le gouvernement. Nous souhaitons contribuer à l’essor de ce type de pratique que nous connaissons bien.
C’est justement dans des aires de santé dirigées par un médecin que l’UTM souhaite promouvoir les soins pris en charge par les mutuelles.
III.11. Objectif 11 : Développer le fonctionnement en réseaux.
L’ACAUPED participe à des réseaux à plusieurs niveaux :
Dans la région Nord/Pas-de-Calais, l’ACAUPED souhaite collaborer avec tous les acteurs du développement selon la volonté du Conseil Régional Nord / Pas-de-Calais. Actuellement, les perspectives s’annoncent favorables dans le domaine de la communication (Radio Canal Sambre) et de l’éducation (Groupement des retraités de l’enseignement français, GREF).
A Paris, certains membres assiste régulièrement aux réunions de la commission mixte sous l’égide du MAE afin de promouvoir une stratégie commune aux ONG du Mali et répondre ainsi aux souhaits de l’Ambassade française à Bamako.
Au Mali, les institutions internationales, OMS, Unicef..., nationales AFVP, et surtout les ONG évoluant dans notre zone sont rencontrés.
IV. Projets d’avenir
L’ACAUPED dispose d’atouts majeurs, fruits de 5 années de présence et d’activités.
L’ACAUPED appui la DRS de Kayes partout où les priorités sont énoncées et dans des domaines de la santé publique:
- l’éducation pour la santé,
- les mesures de prévention,
- la protection maternelle et infantile,
- la lutte contre les exclusions.
TROISIEME PARTIE : EVALUATION DU SYSTEME BUCCO-DENTAIRE AU MALI ET EVALUATION DES COMPETENCES
I. Analyse structurelle
I.1. Les structures
I.1.1. Généralités
Elles sont constitués par l’ensembles cabinet dentaire/ salle d’attente/ laboratoire de prothèse/ salle de radiographie.
A cet ensemble il convient de rajouter la chambre noire (salle de développement des films), les magasins et les toilettes.
A certains niveaux, les structures comprennent un bloc opératoire et des salles d’hospitalisations.
Le cabinet dentaire et le local dans lequel sont installés le fauteuil dentaire et ses accessoires (l’unit), l’appareil de radiographie intra-orale, les meubles et certains autres matériels.
Il y en a dans 39 cercles sanitaires sur les 52 que compte le pays et dans chacune des six Communes du District de Bamako. Ces cercles sont :
Pour la région de Koulikoro : Koulikoro, Nara, Kolokani, Kati, Dioila, Kangaba et la zone sanitaire de Wélessébougou.
Pour la région de Kayes : Kayes, Kéniéba, Bafoulabé, Kita, Nioro, Yélimané.
Pour la région de Sikasso : Sikasso, Bougouni, Koutiala, Yorosso, Kadiolo, Yanfoïla, Kolondiéba et la zone sanitaire de Sélingué.
Pour la région de Ségou : Ségou, San, Macina, Niono, Barouéli, Bla, Tominian.
Pour la région de Mopti : Mopti, Koro, Bandiagara.
Pour la région de Gao : Gao, Ansongo, Bourem.
Pour la région de Tombouctou : Tombouctou, Niafounké, Diré, Gourma-Rharous.
Pour la région de Kidal : Kidal.
Pour le district de Bamako : Les six Communes.
Le Mali compte 91 cabinets dentaires publics et privés pour une population générale de 11 093 491 soit un cabinet dentaire pour 123 000 habitants.
La plus grande partie de ces structures se situe dans le district de Bamako (46,5%). Parmi les cabinets dentaires, on rencontre ceux de l’Etat, de professionnels privés, ou d’autres promoteurs (mission, corporation etc.…)
Les cabinets de l’Etat sont en général des salles d’hôpital ou de centres de santé choisies pour leur disponibilité et dans lesquelles sont installés un ou deux fauteuils dentaires. Ils ne sont pas adaptés à l’usage qui en est fait.
Il n’y a pas le plus souvent de salle d’attente, de magasin, de toilettes. Le laboratoire de prothèse standard manque dans la plupart des structures de régions. Lorsqu’il existe, il se présente sous la forme d’un réduit aménagé avec un équipement très sommaire.
Le tableau ci-dessous représente la répartition des cabinets dentaires du mali en fonction du type de structure dans les localités.
|Localité |Privé |
|Localité |Privés |
|Localités |Chirurgien-dentiste |Tec Sup Cab |Tec Sup Lab |Total personnel public|
|Accueil |Très bon |Bon |Très bon |Bon |
|Diagnostic |Bon |? |Mauvais |Très bon |
|Traitement |Bon |? |Moyen |Très bon |
|Stérilisation/ |Bon |Bon |Moyen |Bon |
|décontamination | | | | |
|Souhait de formation |- Prévention en particulier|- Nouvelles technologies |- Nouvelles technologies |Bibliothèque |
| |chez les enfants. | | |- Programme |
| |- Bibliothèque. | | |informatique |
|Remarques |Travail de très bonne |Difficulté de |Les diagnostic ne sont pas |Très bon travail à |
| |qualité. En raison de |communication, peu |toujours posés correctement |tous les niveaux. |
| |l’absence de matériel, il |coopératif. |quant aux traitements, ils | |
| |est difficile de juger de | |restent la plupart du temps | |
| |la qualité des obturations | |fantaisistes. | |
| |et des curetages. | |Les temps de décontamination | |
| | | |doivent être respectés. | |
II. Orientations stratégiques
La prévention et la lutte contre les affections bucco-dentaires s’articuleront autour de trois axes principaux : - Le renforcement des capacités de détection précoce et de prise en charge des affections bucco-dentaires - La communication pour le changement de comportement - Le renforcement du partenariat autour de la lutte contre les affections bucco-dentaires.
II.1. Renforcement des capacités de détection précoce et prise en charge efficace des maladies bucco-dentaires
L’évolution des caries est lente et les pertes sont irréversibles. Elles sont le plus souvent constatées des stades avancés de destruction, ce qui conduit à la perte des dents. Celle des parodontopathies simples est facile à arrêter dès que la cause est éliminée avant l’apparition des lésions irréversibles. Pour prévenir le noma, il est essentiel de le détecter très précocement et de le traiter efficacement.
Pour adopter une attitude préventive à travers la détection précoce, le personnel de santé doit être informé sur les diverses maladies et former sur leur prévention et les moyens de lutte efficaces. C’est une formation en cascade, c'est-à-dire qu’elle se fait en plusieurs étapes, du niveau central au niveau périphérique, l’étape suivante dépendant obligatoirement de la précédente. Elle inclura la formation des enquêteurs à des méthodes simples de détection.
II.1.1. Résultat
Le résultat a obtenir ici est une meilleure formation et une formation continue des différemment acteurs. Un autre facteur venant en amont de la formation est la prise en compte du problème de matériel.
II.1.2. Activités
II.1.2.1. Matériel
• Il n’existe pas de centrale d’achat au Mali, les praticiens doivent se procurer eux même le matériel. La création d’une centrale d’achat faciliterait une meilleure organisation. • Le CNOS autrefois était chargé de la supervision de tous les centres dentaires. Le poste est resté vacant. La création d’un poste de chargé de supervision du matériel pour les différents centre est à envisagée. • Du matériel pédagogique devrait être mis a disposition des enseignement pour leurs étudiants (ex un écorché pour les cours d’anatomie aux élèves infirmiers). • Compte tenu de la vétusté du matériel et de on fonctionnement, il serait intéressant de réfléchir à des méthodes alternatives dans certaines régions du Mali en ce qui concerne les soins ; des méthodes telles que l’ART.
II.1.2.2. Formation
• Il faut que la formation touche le niveau central, puis la formation du personnel au niveau des chefs lieux de région, puis des chefs lieux de Cercle. • En vue de faciliter la formation continue, il nous semble indispensable de réaliser une bibliothèque contenant des ouvrages de référence pour la dentisterie ainsi que des abonnements si possible à des périodiques, afin d’assurer une mise à niveau permanente. • Il serait possible d’envisager un partenariat inter faculté quand celle du Mali sera ouverte. Ceci permettrait un échange d’information.
II.2. Augmenter la prévention par l’intermédiaire de la communication
Les pathologies bucco-dentaires sont des maladies « sociales ». Leurs chances de survenues sont directement proportionnelles à la présence des facteurs de risques environnementaux et comportementaux. En dehors de certaines tumeurs et de malformations, elles sont évitables. Ce qui justifie l’élaboration et l’exécution d’un véritable plan de communication.
II.2.1. Résultat
L’objectif de cette stratégie est de favoriser l’acquisition de connaissance et de compétence élémentaires relatives à ces maladies et l’adoption de comportements individuels et collectifs pour leur prévention.
II.2.2 Activités
II.2.2.1. Quel public
• Les agents de santé communautaire des programmes de nutrition, de planification familiale constituent des relais importants pour les activités de santé bucco-dentaire car ils sont en premier en contact avec les populations. Ces agents sont les plus proches de la communauté car c’est elle qui les choisit et les rémunère ce qui est un gage de son engagement et de sa participation à la gestion des ses problèmes de santé. Ils sont au nombre de 533 pour le pays à raison d’un agent par CSCOM. • Les leaders religieux, référence sociale et morale ont un rôle très important. • L’implication des enseignants produit des résultats très sur dans la mesure où partout ailleurs, ce sont les programmes scolaires de santé bucco-dentaire qui ont entraîné une baisse spectaculaire de la prévalence des affections. • Le réseau associatif féminin étant très développé, ainsi que la portée des actions entreprise, il nous semble indispensable que ces groupes soient impliqués. • Il en va de même avec les réseaux de jeunes. • Les tradi thérapeutes et les guérisseurs qu’il s’agisse des villes ou des campagnes sont très sollicités par les familles, surtout pour les maladies des enfants.
II.2.2.2. Méthodes
• La fluoration de l’eau est efficace pour prévenir la carie dentaire chez l’enfant comme chez l’adulte. La fluoration de l’eau bénéficie à tous les habitants desservis par des réseaux publics d’adduction d’eau et ce quelle que soit leur situation sociale et économique. Il a été démontré que les systèmes de fluoration du sel ou du lait ont les mêmes effets lorsqu’ils sont mis en place dans le cadre de programmes de prévention. Les mesures individuelles et professionnelles, y compris l’utilisation de bains de bouche, de gels et de dentifrices fluorés ainsi que l’application d’agents de scellement sont d’autres moyens pour prévenir la carie dentaire. Dans certains pays en développement, l’introduction de dentifrices fluorés à un coût abordable s’est révélée être une stratégie précieuse car elle permet un accès approprié de la population aux fluorures. • Mise en place de conseils nutritionnels en soulignant les bienfaits d’une bonne alimentation sur la santé en général et en insistant également sur les aspects liés directement à la santé bucco-dentaire. L’effet de la consommation de sucre après l’éruption des dents est l’un des facteurs étiologiques de la carie dentaire. • Faciliter des actions de sensibilisation lors de la promotion de l’allaitement maternel. Parmi d’autres avantages importants pour la santé, le lait maternel prévient la survenue des caries de la petite enfance, provoquées par une exposition fréquente et prolongée de dents au sucre et souvent dues au fait que l’on met l’enfant au lit avec un biberon d’eau sucrée ou qu’on l’autorise à boire de l’eau sucrée à volonté pendant la journée. • Promouvoir une alimentation saine et rationnelle. • Réaliser des séances d’initiation à l’hygiène bucco-dentaire en valorisant la brosse à dent et non le bâton de bois. • Il faut favoriser la promotion de la santé bucco-dentaire à l’école. En effet, pendant leurs années de formation, de l’enfance à l’adolescence, les élèves sont accessibles. Ce sont des stades importants car c’est à ce moment là que l’individu adopte des comportements mais aussi des croyances et des attitudes vis-à-vis de la santé bucco-dentaire qu’il gardera toute sa vie. Les écoles peuvent offrir un environnement propice à la promotion de la santé bucco-dentaire. L’accès à l’eau potable, par exemple, peut favoriser les programmes d’hygiène en général et les programmes d’hygiène bucco-dentaire en particulier. De même un environnement matériel de sécurité peut contribuer à réduire le risque d’accidents et par conséquent le risque de traumatisme dentaire. Des politiques scolaires, un environnement propice et une éducation pour la santé sont essentiels à l’instauration de la santé bucco-dentaire et au contrôle des comportements à risque comme la consommation d’aliments et de boissons sucrés. • Le théâtre utile peut être un bon moyen de promotion de la santé bucco-dentaire. Du fait de son déplacement dans les petits villages il peut promouvoir les techniques de brossage. • Les groupes pharmaceutiques possèdent de petites fiches explicatives sur les méthodes de brossages et la formation des caries. Il peut être envisagé de traduire ces fiches existantes en bambara et de les diffuser par l’intermédiaire des écoles, des cabinets publics et privés, des CSCOM. • Des fiches de suivis peuvent être mis en place aussi dans ces différents endroits pour faire comprendre à l’enfant que le suivi est important et qu’il est, lui comme enfant, unique. Cela permettrait une appropriation de la consultation. • En ce qui concerne la prévention à grande échelle, on peut aussi imaginer la promotion de la santé bucco-dentaire par l’intermédiaire de spot télévisé.
II.3. Le renforcement du partenariat
L’Etat et les professionnels de la santé bucco-dentaire ne peuvent pas à eux seuls venir à bout de ces maladies : le premier à cause des ressources toujours limitées, les seconds en raison de leur nombre très insuffisant. En dehors de l’Etat et des praticiens, l’appui d’autres partenaires est indispensable.
II.3.1. Résultat
Il faut que d’autres partenaires viennent en appui de la politique mise en place.
II.3.2. Activités
• Les ONG et les partenaires bilatéraux et multilatéraux apporteront leurs appuis financiers et techniques à la réalisation du plan. • La stratégie PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant) dont la mission est de prendre l’enfant de manière transversal et non vertical, pourrait être important. • Les PMI assurent le suivi de la grossesse, de la mère et de l’enfant. A ce titre, elles offrent la meilleure opportunité pour la promotion de la santé orale et la prévention des affections. • Des partenariats pourraient être réfléchis avec les dentistes privés afin qu’il participe soit au cours de leur travail, soit en dehors de leur heures à des séances de prévention dans les écoles ou autres. • Il faut aussi réfléchir sur un partenariat avec des groupes pharmaceutiques pour des dons de matériel d’hygiène bucco-dentaire tel que des brosses à dents, du dentifrice …
III. Programmes spécifiques à la région de Kayes
Les actions pouvant être entreprises vont être divisées en trois grands axes.
III.1. Formation du personnel selon leurs compétences
En ce qui concerne la formation afin d’obtenir une élévation des compétences, il conviendrait au préalable d’aller rencontrer les acteurs des soins odonto-stomatologiques dans les différents cercles de Kayes afin d’évaluer leur compétence, leur lacune, ainsi qu’estimer le matériel dont il manque. Le travail serait similaire à celui entrepris à Kayes.
Un questionnaire peut-être mis en place afin d’évaluer les lacunes et les compétences. Ce questionnaire doit être court ; une quinzaine de questions, et rapide, maximum 30 minutes. Il doit être aussi complet que possible recouvrant ainsi toute la dentisterie. Les questions posées peuvent être regroupées en trois grandes catégories : les questions de diagnostic général (diagnostic aphte, lésion précancéreuse, noma), les questions de diagnostic bucco-dentaire (description de symptômes, poser un diagnostic, et traitement) et pour terminer les questions relative à la prévention (cas du risque Oslerien, précautions chez les diabétiques, carie précoce du bébé, brossage, fluorures).
Cet examen devrait être réalisé directement chez les praticiens et surveillé.
Les réponses doivent être analysés afin de créer trois groupes de niveaux ou deux. Le contenu du module de formation doit être réalisé à partir des informations obtenues et de l’analyse des résultats. La formation doit être adapté et spécifique à chacun de ces groupes de niveaux.
La formation peut être effectuée par un dentiste français ou bien par un praticien local qui accepterait d’être formateur. Les différentes modalités sont envisageables.
III.2. Campagnes de prévention
Nous pouvons diviser ces campagnes en trois parties distinctes.
III.2.1. Formation à la prévention au niveau des CSCOM
Un programme spécifique de formation du personnel des CSCOM peut être effectué.
Ce programme doit être relativement technique car il s’adresse à du personnel de santé. Il devra comporter des explications concernant la formation des caries et les différents stades, la formation des problèmes parodontaux, les principaux signes diagnostics du Noma et des pathologies associées à la petite enfance.
III.2.2. Prévention dans les écoles
La prévention dans les écoles doit être faite de façon récréative. Des jeux peuvent être mis en place, des spectacles. Il s’agit surtout de faire de la vulgarisation afin d’obtenir une modification du comportement chez les enfants. Il est possible aussi d’envisager de donner des brosses à dents aux enfants, voir même qu’ils les laissent à l’école afin d’assurer un brossage au moins quotidiens compte tenu de leurs horaires de cours.
III.2.3. Prévention au niveau de la population
Pour toucher la plus grande partie de la population, il convient de faire appel aux réseaux associatifs déjà existants que ce soit un réseau associatif féminin, de jeunes ou autres. Des séances de motivation à l’hygiène bucco-dentaire peuvent être mis en place ainsi que l’explication de l’intérêt du sel fluoré (voir si il n’est pas possible d’en distribuer).
L’idéal dans tout ces cas serait de fournir à la fin de chaque séance des brosses à dents ainsi que des tubes de dentifrices.
III.3. Autre
III.3.1. Création d’une bibliothèque
Une des grandes demandes de la part des différents praticiens, est la création d’une base de données telle qu’une bibliothèque permettant une mise à niveau continue. Ce local pourrait disposer d’ouvrage de référence en matière de dentisterie ainsi que l’abonnement à une ou deux revues périodiques.
III.3.2. Fiches explicatives
Il existe à l’heure actuelle des fiches explicatives fournies par les labos sur les méthodes de brossage et autre. Il serait intéressant de s’en procurer et de les traduire en Bambara afin de toucher un public le plus large possible ainsi que de le mettre à dispositions dans des lieux stratégiques.
