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travail.eco@mrbc.irisnet.be
(à joindre à la demande de permis de travail C) Le travailleur fait viser ce document par l'administration communale de son lieu de domicile.

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

Identité du travailleur numéro office des étrangers numéro de registre national état civil nom sexe nationalité rue code postal localité n° lieu de naissance célibataire marié(e) veuf(ve) prénoms date de naissance divorcé(e) cohabitant

date depuis laquelle le travailleur séjourne en Belgique sans interruption date de mariage Parmi les catégories reprises ci-dessous, indiquez celle dans laquelle vous vous situez 1° Candidat réfugié dont la demande est recevable et est toujours à l'examen au fond auprès du CGRA ou de la CPRR 2° Ressortissant étranger qui, dans le cadre des mesures de la lutte contre la traite des êtres humains, s'est vu délivrer un document de séjour 3° Ressortissant étranger autorisé au séjour sur base de la circulaire relative à la cohabitation dans le cadre d'une relation durable 4° Ressortissant étranger ayant obtenu la régularisation de son séjour mais dont la prorogation de ce séjour est soumise à la condition d'occuper un emploi 5° Ressortissant étranger ayant invoqué le bénéfice d'un droit de séjour dans le cadre d'un regroupement familial basé sur l'art.10 de la loi du 15/12/1980 6° Etudiant 7° Conjoint d'un ressortissant de l'Espace Economique Européen qui travaille en Belgique depuis au moins un an sous contrat de travail à durée indéterminée 8° Conjoint d'un titulaire d'un titre de séjour spécial ou enfant de moins de 18 ans d'un agent diplomatique ou consulaire, pour autant que ressortissant d'un pays lié avec la Belgique par un accord de réciprocité dans le cadre de la catégorie 5°, regroupement familial avec

Je certifie que les données indiquées sont exactes. Je joins une copie recto-verso de mon document de séjour en Belgique

le travailleur Certifié conforme aux renseignements que possède la commune et vu pour la légalisation de la signature du travailleur, apposée ci-contre. à le le bourgmestre ou son représentant

Document de séjour AI (Attestation d' immatriculation) Annexe 35 Titre de séjour spécial n° valable du non oui non Restriction(s) mise(s) au séjour date du changement CIRE (certificat d'inscription au reg étrangers) Carte identité ressortissant européen Déclaration d'arrivée au séjour limité à oui

Un changement de statut a-t-il été accordé?

nature du changement

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DE L'INTERESSE(E)
1) si l'intéressé(e) est marié(e) : renseignements concernant son conjoint 2) si l'intéressé(e) est célibataire : renseignements concernant ses parents s'ils résident en Belgique PERE EPOUX nom prénoms date et lieu de naissance résidence actuelle nationalité avant le mariage nationalité actuelle date d'entrée en Belgique type de document de séjour valable profession dernier permis de travail: type et numéro dernier permis de travail: durée et validité
En application de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, veuillez noter que le traitement de ces données est confié à l'Administration de l'Economie et de l'Emploi - Direction de la Politique de l'Emploi et de l'Economie plurielle. Le maître du fichier est la Région de Bruxelles-Capitale. Le traitement est destiné à examiner votre demande d'autorisation d'occupation et/ ou de permis de travail en application de la loi du 30 avril 1999 relative à l'occupation des travailleurs étrangers (M.B. du 21 mai 1999) et des arrêtés pris en vertu de celui-ci. Vous pouvez avoir accès aux données qui vous concernent et en obtenir la rectification éventuelle en vous adressant auprès de l'Administration de l'Economie et de l'Emploi - Direction de la Politique de l'Emploi et de l'Economie plurielle - Rue du Progrès, 80 à 1035 Bruxelles tél: 02 204 13 99 - e-mail : travail.eco@mrbc.irisnet.be . Il est possible d'obtenir des renseignements supplémentaires sur les traitements automatisés des données à caractère personnel auprès de la Commission de la protection de la vie privée.

MERE EPOUSE