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Duelo

In: Philosophy and Psychology

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Words 38829
Pages 156
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J. William Worden
El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia.
Ed. Paidós, Barcelona, 1997

[pp. 23-39]

CAPÍTULO 1
EL APEGO, LA PÉRDIDA Y LAS TAREAS DEL DUELO

LA TEORÍA DEL APEGO
Antes de poder entender plenamente el impacto de una pérdida y el comportamiento humano al que va asociada, se debe entender un poco el significado del apego. Existe una cantidad considerable de escritos en la bibliografía psicológica y psiquiátrica sobre la naturaleza del apego —qué es y cómo se desarrolla—. Una de las figuras clave y uno de los principales pensadores dentro de esta área es el psiquiatra británico John Bowlby, que ha dedicado gran parte de su carrera profesional al área del apego y de la pérdida, y ha escrito varios libros importantes y algunos artículos sobre el tema.
La teoría del apego de Bowlby nos ofrece una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen. Para desarrollar su teoría, Bowlby ha ampliado sus redes y ha incluido datos de la etología, de la teoría de control, de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y de la biología evolutiva. Está en contra de aquellos que creen que los vínculos de apego entre las personas se desarrollan sólo para cubrir ciertos impulsos biológicos, como el impulso hacia la comida o el sexo. Hace referencia al trabajo de Lorenz con animales y al de Harlow con monos jóvenes, para explicar que el apego se produce en ausencia de refuerzo de dichas necesidades biológicas (Bowlby, 1977).
La tesis de Bowlby es que estos apegos provienen de la necesidad que tenemos de protección y seguridad; se desarrollan a una edad temprana, se dirigen hacia unas pocas personas específicas y tienden a perdurar a lo largo de gran parte del ciclo vital. Establecer apegos con otros seres significativos se considera una conducta normal no sólo en los niños sino también en los adultos. Bowlby argumenta que la conducta de apego tiene un valor de supervivencia, citando que aparece en las crías de casi todas las especies de mamíferos. Pero ve la conducta de apego distinta de la de nutrición y de la sexual (Bowlby, 1977).
La conducta de apego la ilustran muy bien las crías de animales y los niños pequeños que, a medida que crecen, se alejan de la figura de apego durante períodos de tiempo cada vez más

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largos, para buscar en un radio cada vez más amplio de su ambiente. Pero siempre vuelven a la figura de apego en busca de protección y seguridad. Cuando dicha figura desaparece o se ve amenazada, la respuesta es de intensa ansiedad y fuerte protesta emocional. Bowlby sugiere que los padres proporcionan al niño la base de operaciones segura a partir de la cual explorar. Esta relación determina la capacidad del niño para establecer lazos afectivos más tarde en la vida adulta. Esto es similar al concepto de Erik Erikson de confianza básica: a través de un buen cuidado paterno, la persona se siente capaz de ayudarse a sí misma y se cree merecedora de ayuda si surgen dificultades (Erikson, 1950). En este patrón se pueden producir aberraciones patológicas obvias. Un cuidado paterno inadecuado puede llevar a las personas a establecer apegos ansiosos o muy tenues, si es que se llegan a establecer.
Si la meta de la conducta de apego es mantener un lazo afectivo, las situaciones que ponen en peligro este lazo suscitan ciertas reacciones muy específicas. Cuanto mayor es el potencial de pérdida más intensas son estas reacciones y más variadas. «En dichas circunstancias, se activan las conductas de apego más poderosas: aferrarse, llorar y quizás coaccionar mediante el enfado... Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y se alivian los estados de estrés y malestar» (Bowlby, 1977, pág. 42). Si el peligro no desaparece sobrevendrá el rechazo, la apatía y el desespero.
Los animales muestran esta conducta al igual que los humanos. En su libro La expresión de las emociones en el hombre y en los animales, escrito durante la última parte del siglo xix,
Charles Darwin describió cómo expresaban los animales la tristeza igual que los seres humanos niños y adultos (Darwin, 1872). Konrad Lorenz ha descrito esta conducta, similar al duelo, en la separación de una oca gris de su pareja:
La primera respuesta a la separación del compañero consiste en un intento ansioso de encontrarlo de nuevo. La oca se traslada de sitio, inquieta de día y de noche, volando grandes distancias y visitando luga res donde podría encontrar a la pareja, profiriendo todo el tiempo la penetrante llamada trisilábica a larga distancia. [...] Las expediciones de búsqueda se extienden cada vez más lejos y a veces hasta la oca que busca se pierde o sucumbe a un accidente. [...]
Todas las características objetivas, observables en la conducta de la oca al perder a su compañero, son más o menos idénticas a las del duelo humano (Lorenz, 1963, citado en Parkes, 1972, pág. 40).

Existen muchos otros ejemplos de duelo en el mundo animal. Hace varios años se contaba un relato interesante sobre los delfines del zoo de Montreal. Después de la muerte de uno de ellos, su compañero se negó a comer, y los cuidadores del zoo tenían la difícil, si no imposible tarea, de mantener al delfín superviviente vivo. No comiendo, el delfín estaba exhibiendo manifestaciones de duelo y depresión semejantes a la conducta de pérdida humana.
El psiquiatra George Engel, en una conferencia en el Psychiatric Grand Rounds en el Hospital
General de Massachusetts, describió un caso de duelo con mucho detalle. Este caso mostraba las reacciones normales que se pueden encontrar en un superviviente que ha perdido a su pareja.

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En un momento posterior de su conferencia, después de haber leído un largo informe extraído de un diario que escribió sobre esta pérdida, el doctor Engel reveló que estaba describiendo el comportamiento de una ostra que había perdido a su compañero.
Debido a la gran cantidad de ejemplos que hay en el mundo animal, Bowlby concluye que existen buenas razones biológicas para responder a cualquier separación de una manera automática e instintiva, con una conducta agresiva. También sugiere que la pérdida irrecuperable no se tiene en cuenta; que en el curso de la evolución, se desarrollaron aptitudes instintivas en torno al hecho de que las pérdidas son reversibles y las respuestas conductuales que forman parte del proceso de duelo se dirigen a restablecer la relación con el objeto perdido (Bowlby, 1980).
Esta «teoría biológica del duelo» ha influido en el pensamiento de muchas personas, incluyendo el del psiquiatra británico Colín Murray Parkes (Parkes, 1972). Las respuestas de duelo en los animales muestran que en los humanos funcionan procesos biológicos primitivos. Sin embargo, existen características del duelo específicas sólo de los seres humanos, y estas reacciones normales en dicho proceso se describirán en el próximo capítulo.
Es evidente que todos los humanos sufren en mayor o menor medida el duelo por una pérdida. Los antropólogos que han estudiado otras sociedades, sus culturas y sus reacciones ante la pérdida de seres amados, dicen que en cualquier sociedad estudiada de cualquier parte del mundo se produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido, y/o existe la creencia en una vida después de la muerte donde uno se puede volver a reunir con el ser querido. Sin embargo, en las sociedades anteriores a la escritura, la patología a causa del duelo parece ser menos frecuente que en las sociedades más civilizadas
(Krupp y Kligfeld, 1962).

¿ES EL DUELO UNA ENFERMEDAD?
El psiquiatra George Engel planteó esta interesante pregunta, que nos obliga a reflexionar, en un ensayo publicado en Psychosomatic Medicine. Su tesis es que la pérdida de un ser amado es psicológicamente tan traumática como herirse o quemarse gravemente lo es en el plano fisiológico. Argumenta que el duelo representa una desviación del estado de salud y bienestar, e igual que es necesario curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático, asimismo se necesita un período de tiempo para que la persona en duelo vuelva a un estado de equilibrio similar. Por esta razón, Engel ve el proceso de duelo similar al proceso de curación. Al igual que en la curación física, se puede restaurar el funcionamiento total o casi total, pero también hay casos de funcionamiento y de curación inadecuados. De la misma manera que los términos sano y patológico se aplican a los distintos cursos en el proceso de curación fisiológica, también se pueden aplicar al curso que toma el proceso del duelo. Él lo ve como un proceso que lleva tiempo, hasta que tiene lugar la restauración del funcionamiento. Hay distintos grados en el nivel de funcionalidad de la evolución (Engel, 1961).

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¿ES NECESARIO ELABORAR EL DUELO?
El enfoque de Engel tiene sentido y lleva lógicamente a otra pregunta: «¿Es necesario elaborar un duelo?». Yo respondería a esta pregunta con un claro «¡Sí!». Después de sufrir una pérdida, hay ciertas tareas que se deben realizar para restablecer el equilibrio y para completar el proceso de duelo.
Todo el crecimiento y desarrollo humano se puede ver influido por diversas tareas.
Éstas son más obvias cuando se observa el crecimiento y desarrollo de los niños. De acuerdo con el famoso psicólogo evolutivo Robert Havinghurst, existen ciertas tareas evolutivas que se presentan a medida que el niño crece. Si el niño no completa una tarea a un cierto nivel, su adaptación se verá perjudicada cuando intente completar tareas a niveles más altos
(Havinghurst, 1953).
De igual manera, el duelo (la adaptación a la pérdida) se puede ver como un proceso que implica las cuatro tareas básicas explicadas a grandes rasgos más adelante. Es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo. Aunque dichas tareas no siguen necesariamente un orden específico, en las definiciones se sugiere un cierto ordenamiento. Por ejemplo, no se puede controlar el impacto emocional de la pérdida hasta que no se asume el hecho de que la pérdida se ha producido. Puesto que el duelo es un proceso y no un estado, estas tareas requieren esfuerzo y, siguiendo el ejemplo de Freud, hablamos de que la persona realiza el «trabajo de duelo». Usando la analogía de Engel de la curación, es posible que alguien realice algunas de estas tareas pero no otras y, por lo tanto, tenga un duelo incompleto, tal como podría tener una curación incompleta de una herida.

LAS CUATRO TAREAS DEL DUELO
Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida
Cuando alguien muere, incluso si la muerte es esperada, siempre hay cierta sensación de que no es verdad. La primera tarea del duelo es afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta, que se ha marchado y no volverá. Parte de la aceptación de la realidad es asumir que el reencuentro es imposible, al menos en esta vida. La conducta de búsqueda, sobre la que Bowlby y Parkes han escrito extensamente, se relaciona directamente con el cumplimiento de esta tarea. Mucha gente que ha sufrido una pérdida se encuentra a sí misma llamando en voz alta a la persona perdida y, a veces, la confunde con otras personas de su entorno. Puede caminar por la calle y vislumbrar a alguien que le recuerda al fallecido y entonces tiene que recordarse a sí misma: «No, no es mi amigo. Mi amigo está realmente muerto».
Lo opuesto de aceptar la realidad de la pérdida es no creer mediante algún tipo de negación. Algunas personas no aceptan que la muerte es real y se quedan bloqueados en la primera tarea. La negación se puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la

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mayoría de las veces implica negar la realidad, el significado o la irre-versibilidad de la pérdida
(Dorpat, 1973).
Negar la realidad de la pérdida puede variar en el grado, desde una ligera distorsión a un engaño total. Los casos bizarros de negación mediante el engaño son poco frecuentes, por ejemplo aquellos en los que la persona en duelo guarda el cuerpo del fallecido en casa durante varios días antes de notificar a nadie la muerte. Gardiner y Pritchard describen seis casos de esta conducta nada común, y yo he visto dos casos. Las personas implicadas eran, evidentemente, psicóticos o excéntricos y solitarios (Gardiner y Pritchard, 1977).
Lo más probable que puede ocurrir es que la persona sufra lo que el psiquiatra Geoffrey
Gorer llama «momificación.., es decir, que guarda posesiones del fallecido en un estado momificado, preparadas para usar cuando él o ella vuelva (Gorer, 1965). Un ejemplo clásico de esto se refiere a la reina Victoria, que después de la muerte de su consorte el príncipe Alberto, extendía cada día sus ropas y bártulos para el afeitado y daba vueltas por el palacio hablándole.
Los padres que pierden un hijo conservan la habitación tal como estaba antes de la muerte. Esto no es extraño a corto plazo pero se convierte en negación si continúa durante años. Un ejemplo de distorsión en vez de engaño sería la persona que ve al fallecido personificado en uno de sus hijos. Este pensamiento distorsionado puede amortiguar la intensidad de la pérdida pero raramente es satisfactorio y, además, dificulta la aceptación de la realidad de la pérdida.
Otra manera que tiene la gente de protegerse de la realidad es negar el significado de la pérdida. De esta manera, la pérdida se puede ver como menos significativa de lo que realmente es. Es normal oír afirmaciones como: «No era un buen padre», «No estábamos tan unidos» o «No le echo de menos». Algunas personas se deshacen de las ropas y otros artículos personales que les recuerdan al fallecido. Acabar con todos los recuerdos del fallecido es lo opuesto a la
«momificación» y minimiza la pérdida. Es como si los supervivientes se protegieran a sí mismos mediante la ausencia de objetos que les hagan afrontar cara a cara la realidad de la pérdida.
Otra manera de negar el significado pleno de la pérdida es practicar un «olvido selectivo».
Por ejemplo, Gary perdió a su padre a los 12 años. A lo largo del tiempo había borrado de su mente todo lo relacionado con su padre, incluida su imagen visual. Cuando vino por primera vez a psicoterapia siendo estudiante universitario, ni siquiera podía recordar la cara de su padre.
Después de realizar un proceso de terapia, fue capaz de recordar no sólo cómo era su padre sino que también pudo sentir su presencia cuando recibió la condecoración en su ceremonia de graduación. Algunas personas hacen difícil la realización de la tarea I negando que la muerte sea irreversible. Un buen ejemplo de esto lo ilustraba un fragmento de una película transmitida por la serie de TV 60 minutos hace varios años. Hablaba de un ama de casa que había perdido a su madre y a su hija de 12 años en un incendio. Durante los primeros dos años pasó los días diciéndose a sí misma en voz alta: «No quiero que estéis muertas, no quiero que estéis muertas, no moriréis». Parte de su terapia consistió en la necesidad de afrontar el hecho de que estaban muertas y nunca volverían.

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Otra estrategia usada para negar la finitud de la muerte es el espiritismo. La esperanza de reunirse con la persona muerta es un sentimiento normal, sobre todo en los primeros días o semanas después de la pérdida. Sin embargo, la esperanza crónica de dicha reunión no es normal. A partir de su investigación Parkes afirma:
El espiritismo pretende ayudar a la gente en su búsqueda de la persona muerta, y siete de las personas que participaron en mis estudios describieron visitas a sesiones de espiritismo o a iglesias espiritistas. Sus reacciones eran variadas: algunos sintieron que habían obtenido algún tipo de contacto con el muerto y a unos pocos les asustó. En general no se sentían satisfechos con la experiencia y ninguno se convirtió en un asistente asiduo a encuentros espiritistas (Parkes, 1972, pág. 52).

Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo porque implica no sólo una aceptación intelectual sino también emocional. La persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la finalidad de la pérdida mucho antes de que las emociones le permitan aceptar plenamente la información como verdadera. Es fácil creer que la persona amada está todavía de viaje o que se ha ido otra vez al hospital. La realidad golpea duro cuando se quiere coger el teléfono para compartir alguna experiencia con la persona amada y se recuerda que él/ella no está en el otro extremo. A muchos padres les costará meses decir: «Mi hijo está muerto y nunca le volveré a tener». Pueden ver a los niños jugar en la calle o pasar en el autobús de la escuela y decirse a sí mismos: «Cómo puedo haber olvidado que mi hijo está muerto».
La creencia y la incredulidad son intermitentes mientras se intenta resolver esta tarea.
Krupp lo explicó muy bien cuando dijo:
A veces las personas en duelo parecen estar bajo la influencia de la realidad o se comportan como si aceptaran plenamente que el fallecido se ha ido; otras veces se comportan de manera irracional, bajo el dominio de la fantasía de un reencuentro final. El enfado se dirige al objeto perdido, al sí mismo, a otras personas que se cree que han causado la pérdida, e incluso a los benévolos que con buena intención le recuerdan que la realidad de la pérdida es una característica omnipresente (Krupp y otros, 1986, pág. 345).

Aunque completar esta tarea plenamente lleva tiempo, los rituales tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse hacia la aceptación. Los que no están presentes en el entierro pueden necesitar otras formas externas de validar la realidad de la muerte. La

irrealidad

es

particularmente

difícil

en

el

caso

de

la

muerte

súbita,

especialmente si el superviviente no ve el cuerpo del fallecido. En nuestro Boston Child
Bereavement Study, encontramos una fuerte relación entre la pérdida súbita y los sueños del cónyuge superviviente en los meses posteriores a la pérdida. Parece ser que soñar que el fallecido está vivo es, no sólo un deseo de que se haga realidad, sino una manera que tiene la mente de validar la realidad de la muerte mediante el contraste intenso que se produce al despertar de dicho sueño.

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Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la pérdida
Es apropiado usar la palabra alemana Schmerz cuando se habla del dolor porque su definición más amplia incluye el dolor físico literal que mucha gente experimenta y el dolor emocional y conductual asociado con la pérdida. Es necesario reconocer y trabajar este dolor o éste se manifestará mediante algunos síntomas u otras formas de conducta disfuncional. Parkes afirma esto cuando dice: «Sí, es necesario que la persona elabore el dolor emocional para realizar el trabajo del duelo, y cualquier cosa que permita evitar o suprimir de forma continua este dolor es probable que prolongue el curso del duelo» (Parkes, 1972, pág.
173). No todo el mundo experimenta el dolor con la misma intensidad ni lo siente de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor.
Puede haber una sutil interacción entre la sociedad y la persona en duelo que hace más difícil completar la tarea II. La sociedad puede estar incómoda con los sentimientos de estas personas y, por lo tanto, da el mensaje sutil: «No necesitas elaborarlo, sólo sientes pena por ti mismo». Esto interfiere con las propias defensas de la persona, llevándole a negar la necesidad de elaborar los aspectos emocionales, expresándolo como: «No necesito elaborar el duelo»
(Pincus, 1974). Geoffrey Gorer lo reconoce y dice: «Abandonarse al dolor está estigmatizado como algo mórbido, insano y desmoralizador. Lo que se considera apropiado en un amigo que quiere bien a la persona en proceso de duelo es que la distraiga de su dolor» (Gorer,
1965, pág. 130).
La negación de esta segunda tarea, de trabajar el dolor, es no sentir. La persona puede hacer un cortocircuito a la tarea II de muchas maneras, la más obvia es bloquear sus sentimientos y negar el dolor que está presente. A veces entorpecen el proceso evitando pensamientos dolorosos. Utilizan procedimientos de detención de pensamientos para evitar sentir la disforia asociada con la pérdida. Algunas personas lo controlan estimulando sólo pensamientos agradables del fallecido, que les protegen de la incomodidad de los pensamientos desagradables. Idealizar al muerto, evitar las cosas que le recuerdan a él y usar alcohol o drogas son otras maneras en que la gente se abstiene de cumplir esta tarea
II.
Algunas personas que no entienden la necesidad de experimentar el dolor de la pérdida intentan encontrar una cura geográfica. Viajan de un lugar a otro buscando cierto alivio a sus emociones, esto es lo opuesto a permitirse a sí mismos dar rienda suelta al dolor: sentirlo y saber que un día se pasará.
Una joven minimizó su pérdida creyendo que su hermano estaba fuera del oscuro lugar en el que había estado y en uno mejor después de su suicidio. Esto podía ser verdad pero le impidió experimentar el intenso enfado que sentía por haberla abandonado. En el tratamiento, cuando se permitió a sí misma por primera vez sentir enfado dijo: «Estoy enfadada con su comportamiento y no con él». Finalmente fue capaz de reconocer este enfado directamente. 8

Hay unos pocos casos en los que la persona superviviente tiene una respuesta eufórica ante la muerte, pero no suele estar asociado con un rechazo empático a creer que la muerte ha ocurrido. Puede ir acompañado de una sensación vivida de la presencia continua del fallecido.
Generalmente, estas respuestas eufóricas son extremadamente frágiles y efímeras (Parkes, 1972).
John Bowlby dice: «Antes o después, aquellos que evitan todo duelo consciente, sufren un colapso, habitualmente con alguna forma de depresión» (Bowlby, 1980, pág. 158). Uno de los propósitos del asesoramiento psicológico en procesos de duelo es ayudar a facilitar esta segunda tarea para que la gente no arrastre el dolor a lo largo de su vida. Si la tarea II no se completa adecuadamente, puede que sea necesaria una terapia más adelante, en un momento en que puede ser más difícil retroceder y trabajar el dolor que ha estado evitando. Ésta es una experiencia más compleja y difícil de tratar que en el momento de la pérdida. Además, se puede complicar al tener un sistema social de menos apoyo que el que hubieran tenido en el momento de la pérdida original.

Tarea III: adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente
Adaptarse a un nuevo medio significa cosas diferentes para personas diferentes, dependiendo de cómo era la relación con el fallecido y de los distintos roles que desempeñaba.
Para muchas viudas cuesta un período de tiempo considerable darse cuenta de cómo se vive sin sus maridos. Este darse cuenta muchas veces empieza alrededor de tres meses después de la pérdida e implica asumir vivir sola, educar a los hijos sola, enfrentarse a una casa vacía y manejar la economía sola.
Parkes insistió en esto cuando dijo:
En cualquier duelo, casi nunca está claro lo que se ha perdido. La pérdida de un esposo, por ejemplo, puede significar o no la pérdida de la pareja sexual, del compañero, del contable, del jardinero, del niñero, de audiencia, del calentador de la cama, etc., dependiendo de los roles específicos que desempeñaba normalmente este marido (Parkes, 1972, pág. 7).

El superviviente no es consciente de todos los roles que desempeñaba el fallecido hasta algún tiempo después de la pérdida.
Muchos supervivientes se resienten por tener que desarrollar nuevas habilidades y asumir roles que antes desempeñaban sus parejas. Un ejemplo de esto es el de Margot, una madre joven cuyo marido murió. Él era el tipo de persona eficaz, que se encargaba de las situaciones y que resolvía los problemas que se les presentaban. Después de su muerte, uno de los hijos se metió en un lío en la escuela, y necesitaba citas con el asesor. Antes, el marido se habría puesto en contacto con el colegio y lo habría solucionado todo, pero después de su muerte Margot se vio forzada a desarrollar esta habilidad. Aunque lo hizo de mala gana y con resentimiento, fue consciente de que le gustaba tener la capacidad para controlar dicha situación de manera competente y que nunca lo hubiera realizado si su marido estuviera vivo aún. La estrategia de afrontamiento de redefinir la pérdida de manera que pueda redundar en beneficio del superviviente tiene que ver, muchas veces, con que se complete la tarea III de manera exitosa.

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Las personas en duelo no sólo se han de adaptar a la pérdida de los roles que desempeñaba antes el fallecido, sino que la muerte les confronta también con el cuestionamiento que supone adaptarse a su propio sentido de sí mismos. Los estudios recientes postulan que, para las mujeres que definen su identidad a través de sus relaciones y del cuidado a los otros, el duelo significa no sólo la pérdida de otra persona significativa sino también la sensación de pérdida del sí mismo
(Zaiger, 1985).
El duelo puede suponer una regresión intensa en la que las personas se perciben a sí mismas como inútiles, inadecuadas, incapaces, infantiles o personalmente en quiebra (Horowitz y otros, 1980). Los intentos de cumplir con los roles del fallecido pueden fracasar y esto, a su vez, puede llevar a una mayor sensación de baja autoestima. Cuando ocurre se cuestiona la eficacia personal y la gente puede atribuir cualquier cambio al azar o al destino y no a su propia fuerza y habilidad (Goalder, 1985). Sin embargo, con el tiempo estas imágenes negativas dan paso a otras más positivas y los supervivientes son capaces de continuar con sus tareas y aprender nuevas formas de enfrentarse al mundo (Shuchter y Zisook, 1986).
Una tercera área puede ser el ajuste al propio sentido del mundo. La pérdida a causa de una muerte puede cuestionar los valores fundamentales de la vida de cada uno y sus creencias filosóficas, creencias influidas por nuestras familias, nuestros pares, la educación y la religión así como por las experiencias vitales. No es extraño sentir que se ha perdido la dirección en la vida.
La persona busca significado, y su vida cambia para darle sentido a esta pérdida y para recuperar cierto control. Esto ocurre cuando se trata de muertes súbitas y prematuras. Para mucha gente no hay una respuesta clara. Una madre, cuyo joven hijo murió en 1988 en un accidente de aviación de la Pan Am, vuelo 103, dijo: «A lo largo del tiempo se adoptan nuevas creencias, o viejas reafirmadas o modificadas, para reflejar la fragilidad de la vida y los límites del control» (Shuchter y Zisook, 1986).
Detener la tarea III es no adaptarse a la pérdida. La persona lucha contra sí misma fomentando su propia impotencia, no desarrollando las habilidades de afrontamiento necesarias o aislándose del mundo y no asumiendo las exigencias del medio. Sin embargo, la mayoría de la gente no sigue este curso negativo sino que decide que debe asumir los roles a los que no está acostumbrada, desarrollar habilidades que nunca había tenido y seguir adelante con un nuevo sentido del mundo. Bowlby lo resume cuando dice:
Los resultados de un duelo giran en torno a cómo se logre resolver esta tarea (la III): o el progreso hacia el reconocimiento del cambio de circunstancias, una revisión de sus modelos representacionales, y una redefinición de sus metas en la vida, o un estado de detención del crecimiento, en el que se encuentra aprisionado por un dilema que no puede resolver
(Bowlby, 1980, pág. 139).

Tarea IV: recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo
Cuando escribí la primera edición de este libro, catalogué la cuarta tarea del duelo

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como «retirar la energía emocional del fallecido y reinvertirla en otra relación». Este concepto lo postuló Freud cuando dijo: «El duelo supone una tarea psíquica bastante precisa que hay que realizar: su función es desvincular las esperanzas y los recuerdos del muerto» (Freud,
1913, pág. 65). Aunque creo que esto es verdad, la manera en que denominaba la tarea IV llevaba a confusiones. Sonaba demasiado mecánico, como si uno pudiera estirar de un enchufe y volverlo a enchufar en algún otro lugar. Uno nunca pierde los recuerdos de una relación significativa.
Volkan ha sugerido:
Una persona en duelo nunca olvida del todo al fallecido al que tanto valoraba en vida y nunca rechaza, totalmente su rememoración. Nunca podemos eliminar a aquellos que han estado cerca de nosotros, de nuestra propia historia, excepto mediante actos psíquicos que hieren nuestra propia identidad (Volkan, 1985, pág. 326).

Volkan continúa diciendo que el duelo acaba cuando la persona ya no necesita reactivar el recuerdo del fallecido con una intensidad exagerada en el curso de la vida diaria.
Shuchter y Zisook escriben:
La disponibilidad de un superviviente para empezar nuevas relaciones depende no de «renunciar» al cónyuge muerto sino de encontrarle un lugar apropiado en su vida psicológica, un lugar que es importante pero que deja un espacio para los demás (Shuchter y Zisook, 1986, pág. 117).

La tarea del asesor se convierte entonces, no en ayudar a la persona en duelo a
«renunciar» al cónyuge fallecido, sino en ayudarle a encontrar un lugar adecuado para él en su vida emocional, un lugar que le permita continuar viviendo de manera eficaz en el mundo. Marris capta esta idea cuando dice:
Al principio una viuda no puede separar sus propósitos y su entendimiento del marido, que figuraba en ellos de una manera tan central: tiene que revivir la relación, continuarla mediante símbolos y ensueños, para sentirse viva. Pero conforme pasa el tiempo, empieza a reformular la vida en términos que asimilan el hecho de su muerte. Hace una transformación gradual de hablar de él «como si estuviera sentado en la silla, a mi lado» a pensar lo que él habría dicho y hecho, y de ahí a planear su propio futuro y el de sus hijos en términos de lo que él habría deseado. Hasta que, finalmente, desea ser ella misma y no vuelve a aludirlo conscientemente (Marris, 1974, pág. 37-38).

Los padres muchas veces tienen dificultades para entender la noción de rechazo emocional. Si pensamos en la recolocación, la tarea del padre en duelo implica cierta relación continuada con los pensamientos y recuerdos que asocia con su hijo, pero se trata de hacerlo de una manera que le permita continuar con su vida después de dicha pérdida.
Uno de dichos padres finalmente encontró un lugar eficaz para los pensamientos y recuerdos de su hijo muerto y pudo empezar a vivir otra vez. Escribió:
Hasta hace poco no me había dado cuenta de la cantidad de cosas en la vida que todavía puedo hacer. Sabes, cosas que me pueden proporcionar placer. Sé que continuaré en duelo

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por Robbie durante el resto de mi vida y que mantendré su amado recuerdo vivo. Pero la vida continúa, y me guste o no, yo soy una parte de ella. Últimamente hay momentos en los que me doy cuenta de lo bien que estoy haciendo algún proyecto en casa, o incluso participando en alguna actividad con amigos (Alexy, 1982, pág. 503).

Para mí esto representa un movimiento para realizar la tarea IV.
Es difícil encontrar una frase que defina adecuadamente que no se ha terminado la tarea IV, pero creo que la mejor descripción sería quizá no amar. La cuarta tarea se entorpece manteniendo el apego del pasado en vez de continuar formando otros nuevos.
Algunas personas encuentran la pérdida tan dolorosa que hacen un pacto consigo mismos de no volver a querer nunca más. El popular mercado de las canciones está repleto de este tema, que le da una validez que no merece.
Para muchas personas, la tarea IV es la más difícil de completar. Se quedan bloqueados en este punto y más tarde se dan cuenta de que su vida, en cierta manera, se detuvo cuando se produjo la pérdida. Pero esta tarea se puede cumplir. A una adolescente le resultó extremadamente difícil adaptarse a la muerte de su padre. Dos años más tarde, cuando empezó la tarea IV, escribió una nota a su madre desde la universidad en la que expresaba lo que muchas personas descubren cuando están luchando con el abandono emocional y el volver a empezar: «Existen otras personas a las que amar», escribió, «y eso no significa que quiero menos a papá».

¿CUÁNDO HA ACABADO EL DUELO?
Preguntar cuándo ha acabado un duelo es un poco como preguntar cómo de alto es arriba. No hay una respuesta disponible. Bowlby y Parkes dicen que el duelo ha acabado cuando una persona acaba la última fase del duelo, la restitución (Bowlby, 1980; Parkes,
1972). Desde mi punto de vista, acaba cuando se han completado las cuatro tareas. Es imposible establecer una fecha definitiva, aunque en la bibliografía existen todo tipo de intentos de establecer fechas: cuatro meses, un año, dos años, nunca. Cuando se pierde una relación íntima, yo desconfío de que se resuelva plenamente antes de un año; incluso dos años no es demasiado para mucha gente.
Un punto de referencia de un duelo acabado es cuando la persona es capaz de pensar en él fallecido sin dolor. Siempre hay una sensación de tristeza cuando piensas en alguien que has querido y has perdido, pero es un tipo de tristeza diferente —no tiene la cualidad de sacudida que tenía previamente—. Se puede pensar en el fallecido sin manifestaciones físicas como llanto intenso o sensación de opresión en el pecho. Además, el duelo acaba cuando una persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en los vivos. Sin embargo, hay quien parece no acabar nunca el duelo. Bowlby cita a una viuda de unos sesenta y cinco años que decía: «El duelo nunca acaba. Sólo que a medida que pasa el

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tiempo irrumpe con menos frecuencia» (Bowlby, 1980, pág. 101). La mayoría de los estudios muestran que, de las mujeres que pierden a su marido, menos de la mitad vuelven a ser ellas mismas de nuevo al final del primer año. Shuchter descubrió que el período alrededor de los dos años es el momento en que la gran mayoría de viudas y viudos han encontrado un
«poquito de estabilidad... estableciendo una nueva identidad y encontrando una dirección en sus vidas» (Shuchter y Zisook, 1986, pág. 248). Los estudios de Parkes muestran que las viudas pueden necesitar tres o cuatro años para alcanzar la estabilidad (Parkes, 1972).
Una de las cosas básicas que puede hacer la educación, a través del asesoramiento psicológico, es alertar a la gente del hecho de que el duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación no será un estado como el que tenían antes del mismo. El asesor puede, además, hacerles saber que aunque el duelo progrese habrá malos días, pues no se trata de un proceso lineal. Puede reaparecer y se tendrá que volver a trabajar. Una viuda que perdió a un hijo adulto me dijo después de un período de duelo prolongado y doloroso: «¡Las expectativas te destrozan! Ahora me doy cuenta de que el dolor nunca se va del todo. Vuelve, pero puedo recordar momentos de mejoría entre medio».
Tengo un amigo que perdió a alguien importante y sentía un intenso dolor. No tiene una gran tolerancia al dolor, especialmente al emocional, y poco después de la pérdida me dijo: «Estaré contento cuando hayan pasado cuatro semanas y todo esto esté superado». Parte de mi trabajo era ayudarle a ver que el dolor no desaparecería en cuatro semanas ni probablemente tampoco en cuatro meses. Algunas personas creen que son necesarias las cuatro estaciones del año antes de que empiece a disminuir. Geoffrey Gorer cree que la manera en que las personas responden a las condolencias verbales da cierta indicación del punto del proceso del duelo en el que están. La aceptación agradecida de las mismas es uno de los signos más destacados de que la persona lo está resolviendo satisfactoriamente (Gorer,
1965).
El duelo se puede acabar, en cierto sentido, cuando la persona recupera el interés por la vida, cuando se siente más esperanzada, cuando experimenta gratificación de nuevo y se adapta a nuevos roles. También hay un sentido en el que nunca acaba. Quizá la siguiente cita de Freud os resulte útil. Escribió a su amigo Binswanger, cuyo hijo había muerto:
Encontramos un lugar para lo que perdemos. Aunque sabemos que después de dicha pérdida la fase aguda de duelo se calmará, también sabemos que permaneceremos inconsolables y que nunca encontraremos un sustituto. No importa qué es lo que llena el vacío, incluso si lo llena completamente, siempre hay algo más (E. L. Freud, 1961, pág. 386).

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[pp. 41-61]

CAPITULO 2
REACCIONES NORMALES EN EL DUELO: EL DUELO NO COMPLICADO

El término duelo normal,1 a veces llamado duelo no complicado, abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son normales después de una pérdida. Uno de los primeros intentos de estudiar las reacciones normales del duelo de manera sistemática lo realizó Erich Lindemann cuando era jefe de psiquiatría en el Hospital general de Massachusetts.
En el área de Boston hay dos universidades católicas bien conocidas por su rivalidad en el fútbol. Retrocedemos al otoño de 1942, en que se reunieron para uno de sus tradicionales encuentros de los sábados. Holy Cross ganó al Boston College, y después del partido muchas personas fueron a un club nocturno llamado Coconut Grove a celebrarlo. Durante la juerga, un ayudante de camarero encendió una cerilla mientras intentaba cambiar una bombilla y, accidentalmente, prendió fuego a una palmera decorativa. Casi inmediatamente todo el club nocturno, que estaba más lleno de lo que permitía su capacidad legal, fue devorado por las llamas. Casi 500 personas perdieron la vida en aquella tragedia.
Luego Lindemann y sus colaboradores trabajaron con los miembros de las familias que habían perdido seres queridos en dicho holocausto, y a partir de estos datos y otros escribió su artículo clásico «Sintomatología y control del duelo agudo» (Lindemann, 1944). A partir de sus observaciones en 101 pacientes con un duelo reciente descubrió patrones similares que identificó como las características pato-nómicas del duelo normal o agudo. Las describió como: 1.

Algún tipo de malestar somático o corporal.

2.

Preocupación por la imagen del fallecido.

3.

Culpa

relacionada

con

el

fallecido

o

con

las

circunstancias

de

la muerte.
4.
5.

1

Reacciones hostiles.
Incapacidad para funcionar como lo hacía antes de la pérdida.

Estoy usando la palabra normal tanto en sentido clínico como en sentido estadístico. "Clínico» define lo que el clínico llama conducta normal en un duelo mientras «estadístico» se refiere a la frecuencia con que se encuentra dicha conducta entre una Población de personas en duelo elegida al azar. Cuanto más frecuente es la conducta más se define como normal.

15

Además de estas cinco, describió una sexta característica que exhibían muchos pacientes: parecían desarrollar rasgos del fallecido en su propia conducta.
Hay muchas limitaciones en el estudio de Lindemann. Algunas de ellas las ha destacado
Parkes, que cita el hecho de que Lindemann no presenta cifras que muestren la frecuencia relativa del síndrome descrito. Además se olvida de mencionar cuántas entrevistas tuvo con los pacientes y cuánto tiempo había pasado entre las entrevistas y la fecha de la pérdida (Parkes, 1972). Con todo, éste sigue siendo un estudio importante y muy citado.
Lo que es de particular interés para mí es que las personas en duelo que vemos hoy en día en el Hospital general de Massachusetts tienen una conducta muy similar a la de aquellos que describió Lindemann hace unos cuarenta años. Entre una gran cantidad de personas que sufren una reacción aguda de duelo, encontramos algunos o todos los fenómenos siguientes. Debido a que la lista de comportamientos normales en un duelo es tan extensa y variada, estas conductas se pueden describir divididas en cuatro categorías generales: a) sentimientos, b) sensaciones físicas, c) cogniciones, y d) conductas. Cualquiera que asesore a una persona en duelo necesita estar familiarizado con el amplio rango de comportamientos que entran dentro de la descripción de duelo normal.
MANIFESTACIONES DEL DUELO NORMAL
Sentimientos
Tristeza. La tristeza es el sentimiento más común que se ha encontrado en las personas en duelo y realmente necesita pocos comentarios. Este sentimiento no se manifiesta necesariamente a través de la conducta de llorar, pero sí lo hace así a menudo. Parkes y
Weiss conjeturan que llorar es una señal que evoca una reacción de comprensión y protección por parte de los demás y establece una situación social en la que las leyes normales de conducta competitiva se suspenden (Parkes y Weiss, 1983).
Enfado. El enfado se experimenta con mucha frecuencia después de una pérdida. Puede ser uno de los sentimientos más desconcertantes para el superviviente y, como tal, está en la base de muchos de los problemas del proceso del duelo. Una mujer cuyo marido murió de cáncer me dijo: «¿Cómo puedo estar enfadada? Él no quería morir». La verdad es que estaba enfadada con él por haber muerto y por haberla dejado. Si el enfado no se reconoce adecuadamente, puede dar lugar a un duelo complicado.
El enfado proviene de dos fuentes: 1) de una sensación de frustración ante el hecho de que no había nada que se pudiera hacer para evitar la muerte, y 2) de una especie de experiencia regresiva que se produce después de la pérdida de alguien cercano. Uno puede haber tenido este tipo de experiencia regresiva cuando era un niño pequeño y yendo de compras con su madre. Estando en unos grandes almacenes de repente levanta los ojos y descubre que ella ha desaparecido. Uno siente pánico y ansiedad hasta que ella vuelve, después

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de lo cual, en vez de expresar una reacción cariñosa, la empuja y le da patadas en las espinillas. Esta conducta, que Bowlby ve como parte de nuestra herencia genética, simboliza el mensaje: «¡No me dejes de nuevo!».
En la pérdida de cualquier persona importante hay una tendencia a, la regresión, a sentirse desamparado, incapaz de existir, sin esa persona, y luego a experimentar enfado y ansiedad. El enfado que experimenta la persona en duelo se ha de identificar y dirigir apropiadamente hacia el fallecido para que lleve a una conclusión sana. Muchas veces se controla de formas menos eficaces, una de las cuales es el desplazamiento, o sea dirigirlo hacia otra persona y culparla de la muerte. La línea de razonamiento es que si se puede culpar a alguien ese alguien es responsable y, por lo tanto, la pérdida se podría haber evitado. La gente culpa al médico, al director de la funeraria, a los miembros de la familia, a un amigo insensible y a Dios.
Una de las desadaptaciones más peligrosas del enfado es la postura de dirigirlo hacia adentro, hacia el sí mismo. En un caso grave de retroflexión, una persona enfadada que además se tiene manía a sí misma podría desarrollar una conducta suicida. Una interpretación más psicoanalítica de esta respuesta de enfado reflejada retrospectivamente la dio Melanie Klein, quien sugiere que el «triunfo» sobre el fallecido es la causa de que la persona en duelo dirija su enfado contra sí misma o que lo dirija hacia otras personas que están a mano (Klein, 1940).
Culpa y autorreproche. La culpa y el autorreproche son experiencias comunes entre los supervivientes: culpa por no haber sido suficientemente amable, por no haber llevado a la persona al hospital antes, y cosas por el estilo. Normalmente la culpa se manifiesta respecto a algo que ocurrió o algo que se descuidó alrededor del momento de la muerte. La mayoría de las veces la culpa es irracional y se mitigará a través de la confrontación con la realidad.
Ansiedad. La ansiedad en el superviviente puede oscilar desde una ligera sensación de inseguridad a fuertes ataques de pánico y cuanto más intensa y persistente sea la ansiedad más sugiere una reacción de duelo patológica. La ansiedad proviene normalmente de dos fuentes. La primera es que los supervivientes temen que no podrán cuidar de sí mismos solos y con frecuencia hacen comentarios como «No podré sobrevivir sin él». La segunda es que la ansiedad se relaciona con una conciencia más intensa de la sensación de muerte personal: la conciencia de la propia mortalidad aumentada por la muerte de un ser querido (Worden, 1976). Llevada al extremo, esta ansiedad puede transformarse en una verdadera fobia. El conocido autor C. S. Le-wis reconoció esta ansiedad y dijo después de perder a su esposa: «Nadie me dijo nunca que el duelo se pareciera tanto al miedo. No tengo miedo pero la sensación es como de tener miedo. La misma agitación en el estómago, la misma intranquilidad, los bostezos. Continúo tragando saliva» (Lewis,
1961).
Soledad. La soledad es un sentimiento del que hablan con mucha frecuencia los supervivientes, particularmente los que han perdido al cónyuge y que solían tener una estrecha relación en el día a día. Aunque están muy solas, muchas viudas no salen porque se sienten más

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seguras en su casa. «Me siento tan sola ahora», dijo una viuda que había estado casada durante 52 años. «Ha sido como si el mundo se hubiera acabado», me dijo 10 meses después de la muerte de su marido.

Fatiga. Los pacientes de Lindemann presentaban fatiga y nosotros vemos que es algo que se da con frecuencia en los supervivientes. A veces se puede experimentar como apatía o indiferencia. Este nivel tan alto de fatiga puede ser sorprendente y molesto para la persona que normalmente es muy activa.
Impotencia. Un factor que hace el acontecimiento de la muerte tan estresante es la sensación de impotencia que puede suscitar. Este correlato cercano a la ansiedad se presenta a menudo en las primeras fases de la pérdida. Las viudas en particular se sienten muchas veces extremadamente impotentes. Una viuda joven con un hijo de siete semanas dijo: «Mi familia vino a vivir conmigo durante cinco meses. Yo tenía miedo de abandonarme y de no poder cuidar de mi hijo».
Shock. El shock se produce muy a menudo en el caso de las muertes repentinas.
Por ejemplo, alguien coge el teléfono y se da cuenta de que el ser querido o el amigo está muerto. Pero a veces, incluso cuando la muerte es esperada, cuando se produce a consecuencia de una enfermedad progresiva y deteriorante, al recibir la llamada telefónica, el superviviente experimenta el shock.
Anhelo. Parkes ha observado que el anhelo es una experiencia normal entre los supervivientes, particularmente entre las viudas que estudió (Parkes, 1972). Es una respuesta normal a la pérdida. Cuando disminuye puede ser señal de que el duelo se está acabando.
Emancipación. La emancipación puede ser un sentimiento positivo. Yo trabajé con una mujer joven cuyo padre fue un verdadero potentado y un dictador de mano dura e inflexible durante toda su existencia. Después de su muerte súbita, a causa de un ataque al corazón, ella sufrió los sentimientos normales de un duelo, pero además expresó la sensación de emancipación porque ya no tenía que vivir bajo su tiranía. Al principio estaba incómoda con ese sentimiento pero más tarde fue capaz de aceptarlo como una respuesta normal a su cambio de estatus. Alivio. Muchas personas sienten alivio después de la muerte de un ser querido, sobre todo si ese ser sufrió una enfermedad larga o particularmente dolorosa. Sin embargo, normalmente a esta sensación de alivio le acompaña una sensación de culpa.

Insensibilidad. También es importante mencionar que algunas personas presentan

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ausencia de sentimientos. Después de una pérdida se sienten insensibles. De nuevo, esta insensibilidad se suele experimentar al principio del proceso de duelo, al tener conocimiento de la pérdida. Probablemente ocurre porque hay demasiados sentimientos que afrontar y permitir que se hagan todos conscientes sería muy desbordante; así la persona experimenta la insensibilidad como una protección de su flujo de sentimientos. Al comentar la insensibilidad,
Parkes y Weiss dicen: «No encontramos ninguna evidencia de que no sea una reacción sana. El bloqueo de las sensaciones como defensa frente a lo que de otra manera sería un dolor desbordante parece ser extremadamente normal» (Parkes y Weiss, 1983, pág. 55).
Al revisar esta lista recuerda que todos los sentimientos que aparecen son normales en un duelo y que no hay nada patológico en ninguno de ellos. Sin embargo, los sentimientos que duran períodos de tiempo anormalmente largos y con una intensidad excesiva pueden presagiar un duelo complicado. Esto se comentará en el capítulo 4.

Sensaciones físicas
Una de las cosas interesantes del artículo pionero de Lindemann es que describió no sólo los sentimientos que la gente experimentaba sino también las sensaciones físicas asociadas con sus reacciones agudas de duelo. Estas sensaciones muchas veces se pasan por alto, pero juegan un papel importante en el proceso del duelo. La siguiente es una lista de las sensaciones que se presentan con más frecuencia de las experimentadas por las personas en procesos de duelo que vemos en asesoramiento psicológico:
1.

Vacío en el estómago.

2.

Opresión en el pecho.

3.

Opresión en la garganta.

4.

Hipersensibilidad al ruido.

5.

Sensación de despersonalización: «Camino calle abajo y nada parece real, ni siquiera yo».

6.

Falta de aire.

7.

Debilidad muscular.

8.

Falta de energía.

9.

Sequedad de boca.

A veces estas sensaciones físicas preocupan a los supervivientes y van al médico a que les haga un chequeo.

Cogniciones
Existen muchos patrones de pensamiento diferentes que marcan la experiencia del duelo.
Ciertos pensamientos son normales en las primeras fases del duelo y generalmente desaparecen

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después de un breve espacio de tiempo. Pero a veces los pensamientos persisten y desencadenan sentimientos que pueden producir una depresión o problemas de ansiedad.
Incredulidad. Éste suele ser el primer pensamiento que se tiene cuando se conoce una muerte, especialmente si la muerte es súbita. La persona se dirá a sí misma: «No ha ocurrido, debe ser un error. No puedo creer que ha ocurrido, no quiero creer que ha ocurrido». Una joven viuda me dijo: «Sigo esperando que alguien me despierte y me diga que estoy soñando».
Confusión. Muchas personas que sufren un duelo reciente dicen que su pensamiento es muy confuso, que parece que no pueden ordenar sus pensamientos, que tienen dificultad para concentrarse o que olvidan las cosas. Yo una vez fui a una velada social y cogí un taxi para volver a casa. Le dije al taxista dónde quería ir y me senté detrás mientras él seguía por la calle.
Un poco más tarde me volvió a preguntar dónde quería ir. Pensé que quizás era un taxista novato y no conocía la ciudad, pero me dijo que tenía muchas cosas en la cabeza. Un poco más tarde me preguntó otra vez y entonces se disculpó y dijo que se sentía muy confuso. Esto ocurrió varias veces más y finalmente decidí que no le iba a hacer daño que le preguntara qué es lo que tenía en la cabeza. Me dijo que su hijo había muerto hacía una semana en un accidente de tráfico.
Preocupación. Se trata de una obsesión con pensamientos sobre el fallecido. A menudo incluyen pensamientos obsesivos sobre cómo recuperar a la persona perdida. A veces la preocupación toma la forma de pensamientos intrusivos o imágenes del fallecido sufriendo o muriendo. En el Boston Child Bereavement Study, los padres supervivientes con los niveles más altos de pensamientos intrusivos eran aquellos que habían perdido de manera inesperada al cónyuge con quien habían tenido una relación muy conflictiva.
Sentido de presencia. Éste es el equivalente cognitivo de la experiencia de anhelo. La persona en duelo puede pensar que el fallecido aún está de alguna manera en la dimensión de espacio y tiempo de los vivos. Esto puede ocurrir durante los momentos posteriores a la muerte. Alucinaciones. Tanto las alucinaciones visuales como las auditivas se incluyen en esta lista de conductas normales porque son una experiencia normal de las personas en duelo.
Suelen ser experiencias ilusorias pasajeras, muchas veces se producen en las semanas siguientes a la pérdida, y generalmente no presagian una experiencia de duelo más difícil o complicada. Aunque desconciertan a algunos, muchos otros las consideran útiles. Con todo el interés que despierta últimamente el misticismo y la espiritualidad, es interesante especular si son realmente alucinaciones o posiblemente algún otro tipo de fenómeno metafísico.
Existe una conexión obvia entre los pensamientos y los sentimientos, y la psicología y la terapia cognitivas que están teniendo últimamente mucho auge enfatizan esta conexión.
Aaron Beck y sus colaboradores en la Universidad de Pennsylvania piensan que la experiencia de depresión la desencadenan patrones depresivos de pensamiento (Beck y otros, 1979). Por

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la mente de las personas en duelo pasan ciertos pensamientos como: «No puedo vivir sin ella»,
«Nunca volveré a encontrar amor». Estos pensamientos pueden desencadenar sentimientos de tristeza y/o ansiedad muy intensos pero normales.

Conductas
Existen unas cuantas conductas específicas que se asocian a los duelos normales.
Pueden variar desde trastornos del sueño y del apetito a distracciones y aislamiento social. Las siguientes conductas se presentan normalmente después de una pérdida y generalmente se corrigen solas con el tiempo.

Trastornos del sueño. No es extraño que las personas que están en las primeras fases de la pérdida experimenten trastornos del sueño. Éstos pueden incluir dificultad para dormir y despertar temprano por las mañanas. Los trastornos del sueño a veces requieren intervención médica pero en los duelos normales se corrigen solos.
Después de que Bill perdiera a su mujer empezó a despertarse cada mañana a las
5.00 lleno de una intensa tristeza, y revisaba una y otra vez las circunstancias que rodearon la muerte y cómo se podría haber evitado, incluyendo lo que él podría haber hecho de forma diferente. Esto ocurría una mañana tras otra y pronto le causó problemas porque no rendía bien en el trabajo. Tras unas seis semanas el trastorno empezó a corregirse solo y finalmente desapareció. Ésta no es una experiencia inusual. Sin embargo, si el trastorno del sueño persiste, puede indicar un trastorno depresivo más serio, que se debería explorar. Los trastornos del sueño pueden simbolizar algunas veces miedos, incluso miedo a soñar, miedo a estar en la cama solo/a y miedo a no despertarse. Después de morir su marido, una mujer solucionó el miedo a estar sola en la cama llevándose al perro a la cama con ella. El sonido de la respiración del perro la reconfortaba, y continuó haciéndolo durante casi un año, hasta que fue capaz de dormir sola.
Trastornos alimentarios. Los animales en duelo muestran trastornos de la alimentación que son también muy comunes en las situaciones de duelos en humanos. Aunque se pueden manifestar comiendo demasiado o demasiado poco, comer poco es una conducta que se describe con más frecuencia. Los cambios significativos en el peso pueden provenir de cambios en los patrones alimentarios.
Conducta distraída. Las personas que han tenido una pérdida reciente se pueden encontrar a sí mismas actuando de manera distraída y haciendo cosas que al final les producen incomodidad o les hacen daño. Una paciente estaba preocupada porque en tres ocasiones distintas había conducido por la ciudad en su coche y, después de acabar sus asuntos, había olvidado que había llegado conduciendo y había vuelto a casa con transporte

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público. Esta conducta se produjo después de una pérdida importante y finalmente se corrigió sola.
Aislamiento social. No es extraño que las personas que han sufrido una pérdida quieran aislarse del resto de la gente. De nuevo, esto es normalmente un fenómeno efímero y se corrige solo. Vi a una mujer poco después de la muerte de su madre. Esta mujer era soltera y una persona muy sociable a la que le encantaba ir a fiestas. Durante varios meses después de la muerte de su madre rechazó todas las invitaciones porque parecían disonantes con su estado de ánimo en las primeras fases de su duelo. Esto puede parecer obvio y apropiado para el lector, pero esta mujer veía su aislamiento como anormal. Algunas personas se aislan de los amigos a los que perciben como demasiado solícitos. «Mis amigos insistían tanto que yo quería evitarlos. ¿Cuántas veces puedes decir "lo siento"?». El aislamiento social también puede incluir una pérdida de interés por el mundo externo, como no leer los periódicos o no mirar la televisión.
Soñar con el fallecido. Es muy normal tener sueños con la persona muerta, tanto sueños normales como sueños angustiosos o pesadillas. Muchas veces dichos sueños sirven a diversos propósitos, como dar alguna clave diagnóstica sobre la situación de la persona en el curso de su duelo.
Por ejemplo, durante varios años después de la muerte de su madre, Esther se sentía muy culpable respecto a las circunstancias relacionadas con la muerte. Esta culpa se manifestaba en baja autoestima y recriminación personal y se asociaba con una ansiedad considerable.
Aunque había visitado a su madre fielmente cada día, Esther se marchó a por café y un poco de comida. Cuando estaba fuera, su madre murió.
Esther estaba llena de remordimiento, y aunque usamos las técnicas de confrontación con la realidad en terapia, la culpa todavía persistía. Mientras estaba en terapia soñó con su madre. En este sueño se vio a sí misma ayudando a su madre a bajar por un camino resbaladizo para que no cayera. Era imposible. Este sueño fue un punto decisivo en su terapia porque le permitió ver que nada de lo que hubiera podido hacer habría evitado que su madre muriera. Este importante insight le dio permiso para desprenderse de la culpa que había arrastrado durante años.
Evitar recordatorios del fallecido. Algunas personas evitarán los lugares o cosas que les provocan sentimientos dolorosos. Pueden evitar el lugar donde murió el fallecido, el cementerio, o pueden evitar objetos que les recuerdan a la persona querida que han perdido.
Una mujer de mediana edad vino pidiendo asesoramiento psicológico cuando murió su marido después de una serie de ataques al corazón, dejándola con dos hijos. Durante un período de tiempo guardó todas las fotos de su marido en un armario ropero así como otras cosas que le recordaban a él. Esto obviamente fue sólo una solución a corto plazo y a medida que avanzó en su duelo fue capaz de sacar las cosas con las que quería vivir.

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Cuando la persona en duelo se libra rápidamente de todas las cosas asociadas con el fallecido, deshaciéndose de ellas o haciéndolas desaparecer de cualquier manera posible, puede derivar en un duelo complicado. Normalmente no es una conducta sana y muchas veces indica una relación muy ambivalente con el fallecido.
Buscar y llamar en voz alta. Tanto Bowlby como Parkes han escrito extensamente en sus trabajos sobre la conducta de búsqueda. «Llamar en voz alta» está relacionado con esta conducta de búsqueda. No es extraño que alguien pueda llamar en voz alta a la persona querida con un comentario asociado: «Larry, Larry. Por favor vuelve conmigo». Cuando no se hace verbalmente se puede hacer de forma subvocal.
Suspirar. Suspirar es una conducta que se observa con frecuencia entre las personas en duelo. Es un correlato cercano a la sensación física de falta de respiración. Unos colaboradores del Hospital General de Massachusetts pusieron a prueba la respiración en un pequeño grupo de padres en duelo y descubrieron que sus niveles de oxígeno y dióxido de carbono eran similares a los encontrados en pacientes deprimidos Qallinek y otros, 1985).
Hiperactividad desasosegada. Unas cuantas viudas del Harvard Bereavement Study y del Harvard Omega Project Study iniciaron una hiperactividad desasosegada después de la muerte de sus maridos. La mujer mencionada antes, cuyo marido la dejó con dos hijos adolescentes, no podía soportar estar en casa. Se subía en el coche y se ponía a conducir por la ciudad intentando encontrar algún alivio para su desasosiego. Otra viuda podía estar en casa durante el día porque estaba ocupada pero por la noche desaparecía.
Llorar. Ha habido interesantes especulaciones sobre el potencial valor curativo de las lágrimas. El estrés produce un desequilibrio químico en el cuerpo, y algunos investigadores creen que las lágrimas se llevan las sustancias tóxicas y ayudan a restablecer la homeostasis.
Hi-potetizan que el contenido químico de las lágrimas producido por el estrés emocional es diferente del de las lágrimas secretadas como causa de la irritación de los ojos. Se están realizando pruebas para ver qué tipo de catecolaminas (sustancias químicas que alteran el estado de ánimo producidas por el cerebro) están presentes en las lágrimas emocionales (Frey,
1980). Las lágrimas alivian el estrés emocional, pero cómo lo hacen es todavía una incógnita.
Es necesaria más investigación sobre los efectos nocivos, si existe alguno, de contener el llanto. Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido. Esto es lo opuesto a la conducta de evitar los recuerdos de la persona. Muchas veces destacar esta conducta refleja el miedo a olvidar al fallecido. «Durante dos semanas llevé conmigo su foto constantemente por miedo a olvidar su cara», me dijo una viuda.
Atesorar objetos que pertenecían al fallecido. Una mujer joven se puso a registrar el

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armario de su madre poco después de su muerte y se llevó la mayoría de su ropa a casa.
Aunque usaban la misma talla y esto podría parecer un ejemplo de alguien ahorrativo, el hecho fue que la hija no se sentía cómoda si no llevaba puesto algo que había pertenecido a su madre. Llevó su ropa durante varios meses. Conforme avanzó el duelo encontró cada vez menos necesario vestirse con ropa que había pertenecido a su madre. Finalmente, dio la mayoría de las cosas a centros de caridad.
La razón por la que explicamos estas características del duelo normal con tanto detalle es para mostrar la amplia variedad de conductas y experiencias asociadas con la pérdida.
Obviamente una misma persona no experimentará todas estas reacciones. Sin embargo, es importante que los asesores que trabajan el duelo entiendan el amplio rango de conductas que abarca el duelo normal y no patologicen aquello que debería ser reconocido como normal.
Entender esto además permitirá a los asesores tranquilizar a las personas que experimentan dicha conducta como angustiosa, especialmente en el caso de una primera pérdida significativa. Sin embargo, si estas experiencias persisten durante mucho tiempo en el proceso del duelo pueden ser indicadoras de un duelo más complicado (Demi y Miles, 1987).
DUELO Y DEPRESIÓN

Muchas de las conductas normales en un duelo pueden parecer iguales a las manifestaciones de la depresión. Para arrojar cierta luz sobre esto, estudiemos el debate sobre las similitudes y las diferencias entre duelo y depresión.
Freud, en su artículo inicial de Duelo y melancolía, trató esta cuestión. Intentó señalar que la depresión, o «melancolía» como él la llamaba, era una forma patológica de duelo y era muy parecida al duelo normal pero tenía ciertos rasgos característicos propios
—es decir, los impulsos de enfado hacia la persona querida «de manera ambivalente» se dirigían hacia dentro de uno mismo (Freud, 1917). Es cierto que el duelo se parece mucho a la depresión y también es cierto que el duelo puede transformarse en una depresión real.
Gerald Klerman, un destacado investigador sobre la depresión, cree que «muchas depresiones las producen las pérdidas, ya sea inmediatamente después de las mismas o algún tiempo después cuando el paciente las recuerda» (Klerman, 1981). La depresión puede servir también como defensa frente al duelo. Si el enfado se dirige hacia sí mismo, se desvía del fallecido y esto evita que el superviviente se tenga que enfrentar a los sentimientos ambivalentes hacia el fallecido (Dorpat, 1973).
Las principales distinciones entre el duelo y la depresión son éstas: en ambos se pueden encontrar los síntomas clásicos de trastorno del sueño, trastorno del apetito e intensa tristeza. Sin embargo, en el duelo no hay la pérdida de autoestima que se encuentra en la mayoría de las depresiones clínicas. Es decir, las personas que han perdido a alguien no se consideran menos a causa de la pérdida o si lo hacen, tiende a ser sólo durante un breve período de tiempo. Y si los supervivientes del fallecido experimentan culpa, es una culpa

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asociada a algún aspecto específico de la pérdida más que un sentimiento dé culpabilidad general. Una sección en el Manual Diagnóstico y Estadístico III-R de la Asociación Psiquiátrica
Americana sugiere:
... un síndrome depresivo pleno con frecuencia es una reacción normal a la pérdida con sentimientos de depresión y síntomas asociados tales como poco apetito, pérdida de peso e insomnio. Sin embargo, la preocupación mórbida con sensación de inutilidad, deterioro funcional prolongado y marcado, y un retraso psicomotor marcado no son normales (APA, DSM
III-R, pág. 361).

En este caso, la persona en duelo generalmente ve sus sentimientos de depresión como normales, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar algún síntoma.
Aunque el duelo y la depresión comparten rasgos objetivos y subjetivos similares, parecen ser estados diferentes. Freud creía que en el duelo el mundo parece pobre y vacío mientras que, en la depresión, la persona se siente pobre y vacía. Sin embargo, existen algunas personas que desarrollan episodios depresivos mayores después de una pérdida. El
Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA tiene en cuenta esto: «La preocupación mórbida por la inutilidad, la ideación suicida, el deterioro funcional mórbido o el retraso psicomotor, y la duración prolongada sugieren que el duelo se ha complicado a causa de una depresión mayor» (pág. 223). Si se desarrolla un episodio depresivo mayor durante el duelo, yo lo consideraría como un duelo exagerado (véase capítulo 4).
Jacobs y sus colaboradores en Yale se han interesado por la depresión en el contexto del duelo y han dicho: «Aunque la mayoría de depresiones en el duelo son transitorias y no requieren atención profesional, existe un reconocimiento creciente de que algunas depresiones, especialmente aquellas que persisten durante el primer año de duelo, son clínicamente
«significativas» (Jacobs, 1987, pág. 501). Él ha usado medicación antidepresiva para tratar pacientes graves cuya depresión persistía mucho en el curso del duelo y no se solucionaba espontáneamente o no respondía a intervenciones interpersonales. Éstas eran normalmente personas que tenían una historia de depresión o algún otro tipo de trastorno mental. Encontró mejoras en los trastornos del sueño y de la alimentación, así como una mejoría en el estado de ánimo y en la cognición. Esta respuesta sugiere una dimensión biológica de la depresión.
Una de las funciones del asesor que está en contacto con personas durante los momentos de duelo agudo es evaluar qué pacientes pueden sufrir el desarrollo de una depresión mayor. Estos pacientes pueden recibir ayuda adicional, como evaluación médica y posiblemente sería correcto usar medicación antidepresiva.
DETERMINANTES DEL DUELO
Si se evalúa a un gran número de personas en duelo se encontrará un amplio rango de conductas, y aunque éstas puedan reflejar las de la lista de reacciones normales del duelo,

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existen importantes diferencias individuales. Para algunos el duelo es una experiencia muy intensa, mientras que para otros es bastante leve. Para algunos el duelo empieza en el momento en que conocen la pérdida, mientras que para otros es una experiencia retardada.
En algunos casos el duelo dura un período de tiempo relativamente breve, mientras que en otros parece durar siempre. En el Estudio del Duelo de Harvard había un interés muy grande por identificar los parámetros o determinantes significativos del duelo (Parkes y Weiss, 1983).
Si se quisiera predecir cómo responderá una persona a una pérdida, ¿qué necesitarías saber?
Aunque la experiencia del duelo está relacionada con el nivel evolutivo y las cuestiones conflictivas de la persona que están implicadas, los determinantes más importantes parecen entrar dentro de las seis categorías siguientes.
1. Quién era la persona.

Para empezar con lo más obvio, si se quiere predecir

cómo responderá alguien a una pérdida, se tiene que saber algo del fallecido. Por un abuelo que muere por causas natura les probablemente se elaborará un duelo diferente que por un herma no que muere en un accidente de coche. Por la pérdida de un primo lejano se sufrirá un duelo diferente que por la pérdida de un hijo. La pérdida del cónyuge se elaborará de manera diferente que la de uno de los padres.
2. La naturaleza del apego.

No sólo se necesita saber quién era la persona, sino

también cuál era la naturaleza del apego. Esto incluiría saber algo de:
a.

La fuerza del apego. Es casi axiomático que la ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor. La reacción emocional aumentará su gravedad proporcionalmente a la intensidad de la relación afectiva.

b.

La

seguridad

del

apego.

¿Cómo

era

de

necesario

el

falleci

do para la sensación de bienestar del superviviente? Si el superviviente necesitaba a la persona perdida para su sentido de autoestima, por ejemplo, sentirse bien consigo mismo, esto anunciará una reacción emocional más difícil.
Para muchos, su seguridad y sus necesidades de estima las cubre la pareja y cuando ésta muere, las necesidades siguen siendo las mismas pero los recursos han desaparecido.
c.

La ambivalencia en la relación. En cualquier relación íntima siempre hay cierto grado de ambivalencia. Básicamente se ama a la persona pero también coexisten sentimientos negativos. Normalmente los sentimientos positivos sobrepasan con diferencia a los negativos, pero en el caso de una relación muy ambivalente en la que los sentimientos negativos coexisten en una proporción casi igual, habrá una reacción emocional más difícil en el duelo.
Normalmente en una relación altamente ambivalente, existe una cantidad tremenda de culpa, expresada muchas veces como «¿Hice lo suficiente?», unida a una rabia intensa por el hecho de que el fallecido le haya dejado solo/a. 26

d.

Los conflictos con el fallecido son también determinantes importantes de la respuesta ante un duelo. Esto se refiere no sólo a los conflictos cercanos al momento de la muerte sino a una historia de conflictos. Merecen mención especial los conflictos que provienen de abuso sexual y/o físico a una edad temprana (Krupp, 1986).

3. Tipo de muerte. Cómo murió la persona nos dirá algo sobre cómo elabora el duelo el superviviente. Tradicionalmente, las muertes se han catalogado bajo las categorías NASH: natural, accidental, suicidio y homicidio. La muerte accidental de un hijo todavía joven se elaborará de manera diferente que la muerte natural de una persona anciana, que muere a una edad más apropiada. La muerte por suicidio de un padre se elaborará de manera diferente que la muerte esperada de una madre joven que deja hijos pequeños. Existe evidencia (véase capítulo 6) de que los supervivientes de muertes por suicidio atraviesan momentos únicos y muy difíciles a la hora de afrontar el duelo.
Otras dimensiones asociadas con el tipo de muerte incluyen dónde se produjo la muerte a nivel geográfico, si ocurrió cerca o lejos, y si había algún aviso previo o se trata de una muerte inesperada. Unos cuantos estudios sugieren que los supervivientes de muertes repentinas, especialmente los supervivientes jóvenes, tienen momentos más difíciles un año o dos más tarde que las personas con aviso previo (Parkes y Weiss, 1983). A veces las circunstancias que rodean a la muerte facilitan a los supervivientes la expresión del enfado y la culpa. Esto es particularmente cierto en el caso de muertes accidentales aunque aumentan sus sentimientos de impotencia (Bowlby, 1980). En circunstancias en las que el superviviente mata a la persona en un accidente o en un homicidio, la culpa obviamente será un factor clave del afrontamiento de la pérdida.
4.

Antecedentes históricos. Para predecir cómo va a elaborar el duelo cada

persona hay que saber si ha tenido pérdidas anteriores y cómo se elaboraron dichos duelos.
¿Se elaboraron adecuadamente o añaden a la nueva pérdida la irresolución de la primera? Es importante conocer la historia de salud mental previa de la persona (es frecuente que aquellas personas que han padecido depresiones anteriormente sufran más elaborando el duelo). Un área que ha explorado nuestro grupo de investigación es la de los acontecimientos que cambian la vida. La «Lista de experiencias recientes» creada por los doctores Holmes y
Rahe permite recopilar un listado y una valoración de los acontecimientos cambiantes que se produjeron seis meses y/o un año antes de la muerte (Holmes y Rahe, 1967). Hemos hipotetizado que las personas con un número grande de cambios antes del duelo tendrán más dificultades con el mismo. Sin embargo, esto no parece mantenerlo la evidencia, probablemente porque el mero listado de las crisis vitales es insuficiente. No sólo es importante saber qué crisis vitales se produjeron sino que también es necesario evaluar una importante variable cognitiva: cómo creen las personas que les afectan esas crisis vitales.
5. Variables de personalidad. Bowlby defendió con fuerza que se tuviera en cuenta la

27

estructura de personalidad de la persona en duelo cuando se intentara entender su respuesta ante la pérdida (Bowlby, 1980). Las variables incluyen la edad y el sexo, la inhibición de sentimientos que tiene, cómo maneja la ansiedad y cómo afronta las situaciones estresantes. Si son personas muy dependientes o han tenido relaciones tempranas complicadas. Las personas diagnosticadas de ciertos trastornos de personalidad pueden pasar momentos difíciles al manejar la pérdida. Esto es especialmente cierto con las personas clasificadas con trastornos de personalidad borderline o narcisista (véase APA, 1987).
6. Variables sociales. Todos nosotros pertenecemos a varias subculturas sociales. La subcultura étnica y social son sólo dos entre muchas. Nos proporcionan pautas generales y rituales de comportamiento. Los irlandeses, por ejemplo, elaboran el duelo de manera diferente que los italianos, y la gente de Nueva Inglaterra aún lo hace de manera más diferente. En la fe judía, se respeta el shiva, un período de siete días en que la familia está en casa y los amigos y familiares vienen a ayudarles para que puedan elaborar el duelo en las mejores circunstancias.
A esto le siguen otros rituales como ir al templo y descubrir la lápida en el primer aniversario de la pérdida. Los católicos tienen sus propios rituales al igual que los protestantes. Para predecir adecuadamente cómo va a elaborar el duelo alguien, se han de conocer los antecedentes sociales, étnicos y religiosos del superviviente. Todavía no se sabe hasta qué punto afecta la participación a un buen ajuste en la elaboración del duelo. Éste es un terreno en el que se han de realizar más investigaciones.
El grado de apoyo emocional y social percibido que se recibe de los demás, tanto dentro como fuera de la familia, es significativo en el proceso del duelo. Varios estudios han mostrado que el apoyo social percibido alivia los efectos adversos del estrés, incluido el estrés del duelo
(Blazer, 1982, Pennebaker, O'Heeron, 1984; Levav y otros, 1988; Bowling, 1988). Incluso las personas que tenían un animal mostraron menos síntomas que las personas que no tenían su compañía (Akiyama, 1986). La mayoría de los estudios encuentran que aquellos que progresan menos en el duelo tienen un apoyo social inadecuado o conflictivo.
Una última dimensión que se debería mencionar bajo variables sociales es la ganancia secundaria que puede encontrar el superviviente al elaborar el duelo. Un superviviente puede ganar mucha distancia en su apoyo social a causa del duelo y esto puede tener un efecto en su duración. Sin embargo, un duelo prolongado puede tener el efecto opuesto y apartarle de la red social.
7. Otros tipos de estrés simultáneos. Otros factores que afectan al duelo son los cambios simultáneos y crisis que surgen después de la muerte. Algunos cambios son inevitables, pero existen personas y familias que experimentan niveles altos de desorganización después de una muerte, incluyendo graves cambios económicos. En el Boston Child Bereavement
Study los padres supervivientes que experimentaron el mayor número de acontecimientos vitales cambiantes después de la muerte de su cónyuge también tenían los niveles más altos de depresión tres meses después de la muerte.

28

EL PROCESO DEL DUELO
Etapas
En este libro uso el término mourning para indicar el proceso que se produce después de una pérdida, mientras que griefse refiere a la experiencia personal de la pérdida (en castellano ambos conceptos se llaman «duelo»). Puesto que el duelo es un proceso, es apropiado verlo en términos de etapas y, en efecto, muchas personas que escriben sobre el tema del duelo han enumerado nueve etapas y al menos una de esas personas enumera 12.
Una de las dificultades al usar el enfoque de las etapas es que las personas no atraviesan etapas en serie. Además, hay una tendencia en los principiantes a tomar las etapas demasiado literalmente. Un ejemplo de este literalismo es la manera en que la gente respondía a las etapas del proceso de morir de la doctora Elisabeth Kübler-Ross. Después de su primer libro, Sobre la muerte y los moribundos, (1969), muchas personas esperaban que los pacientes moribundos atravesaran literalmente las etapas que ella había enumerado con riguroso orden.

Fases
Un enfoque alternativo a las etapas es el concepto de fases utilizado por Parkes,
Bowlby, Sanders y otros. Parkes define cuatro fases en el duelo (Parkes, 1970). La primera fase es el período de insensibilidad que se produce en los momentos cercanos a la pérdida.
Esta insensibilidad, que experimentan muchos supervivientes, les ayuda a desatender el hecho de la pérdida al menos durante un breve período de tiempo. Entonces la persona pasa a la segunda fase, la «fase de anhelo», en la que se anhela que la persona perdida vuelva y tiende a negar la permanencia de la pérdida. La rabia juega una parte importante en esta fase
(Parkes, 1970).
En la tercera fase, la fase de desorganización y desespero, la persona en duelo encuentra difícil funcionar en su medio. Finalmente, es capaz de iniciar la cuarta fase, la fase de conducta reorganizada, y empieza a recuperar su vida. Bowlby, cuyo trabajo e intereses se han solapado con los de Parkes, ha reforzado la idea de las fases y postula que la persona en duelo ha de atravesar una serie de fases antes de resolver finalmente el duelo. Al igual que las etapas, hay solapamientos entre las distintas fases y son poco diferentes (Bowlby, 1980).

Tareas
Aunque no tengo nada en contra de Bowlby y Parkes y su esquema de las fases, yo creo que el concepto de tareas del duelo que presento en este libro es igual de válido para entender el proceso del duelo y mucho más útil para los clínicos. Las fases implican una cierta pasividad, algo

29

que la persona en duelo atraviesa. Las tareas, por otra parte, son más acordes con el concepto de
Freud del trabajo del duelo e implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. Además, este enfoque contempla las influencias en el duelo que provienen de intervenciones del exterior. En otras palabras, el concepto de fases es como algo que hay que pasar, mientras que el enfoque de las tareas da a la persona cierta sensación de fuerza y la esperanza de que puede hacer algo de forma activa.
Ambos enfoques tienen una validez obvia. Elaborar un duelo es algo que lleva tiempo; la frase que se cita a menudo «el tiempo lo cura todo» es cierta. También es cierta la noción de que el duelo crea tareas que se deben cumplir, y aunque esto quizá sea desbordante para la persona en la agonía del duelo agudo también puede, con la ayuda de un asesor, ofrecer la esperanza de que se puede hacer algo y de que hay un punto final: un antídoto poderoso para los sentimientos de impotencia que experimentan muchas personas en duelo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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(trad. cast.: La pérdida afectiva. Tristeza y depresión, Barcelona, Paidós, 1983). Bowling, A. (19881989), «Who dies after widow(er)hood? A discriminant analysis», Omega, 19, 135-153.
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30

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Worden, J. W. (1976), Personal Death Awareness, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

31

[pp. 63-96]

CAPÍTULO 3
ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO EN EL DUELO: FACILITAR EL
DUELO NO COMPLICADO

La pérdida de alguien significativo produce una amplia gama de reacciones que, como acabamos de ver, son normales después de dicha experiencia. Muchas personas son capaces de afrontarlas y realizar las cuatro tareas sin ayuda, por eso le ven al duelo un final. Sin embargo, otras tienen problemas a la hora de resolver sus sentimientos respecto a la pérdida y esto puede dificultar su capacidad para realizar las tareas y, por lo tanto, para reanudar su vida normal. En estos casos, el asesoramiento les puede ayudar a resolver el duelo de manera más eficaz.
Yo, en el duelo, establezco una distinción entre asesoramiento y terapia. El asesoramiento implica ayudar en el duelo normal o no complicado, facilitando la realización de las tareas en un marco temporal razonable. Reservo el término terapia en el duelo para aquellas técnicas especializadas, descritas en el capítulo 5, que se usan para ayudar a las personas con duelos anormales o complicados.
Para algunos puede ser presuntuoso suponer que se necesita algún tipo de asesoramiento para ayudar a la gente a controlar el duelo agudo. En efecto, Freud (1917) lo veía como un proceso natural y, en Duelo y melancolía, escribió que no se debería tratar de forzar. Sin embargo, el duelo históricamente lo ha facilitado la familia, la iglesia y los rituales del funeral y otras costumbres sociales. Hoy en día observamos que algunas personas no realizan de manera eficaz las tareas del duelo y buscan asesoramiento profesional para que se les ayude con los pensamientos, sentimientos y conductas que no pueden afrontar. Otros, que no buscan asesoramiento directamente, aceptan una oferta de ayuda, especialmente cuando tienen dificultades para resolver la pérdida por sí solos. Yo veo el asesoramiento psicológico en procesos de duelo como un complemento válido a las intervenciones más tradicionales que puede que no sean efectivas o no estén disponibles para algunas personas. Siempre existe el riesgo de hacer que el duelo parezca patológico debido a la intervención formal de un profesional de la salud mental, pero con un asesoramiento hábil éste no tiene por qué ser el caso. METAS DEL ASESORAMIENTO

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El objetivo global del asesoramiento en procesos de duelo es ayudar al superviviente a completar cualquier cuestión no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir un adiós final.
Existen objetivos específicos que corresponden a las cuatro tareas. Estos objetivos específicos son: 1.

Aumentar la realidad de la pérdida.

2.

Ayudar a la persona asesorada a tratar tanto las emociones expresadas como las

latentes.
3.

Ayudarla a superar los diferentes obstáculos para reajustarse después de la pérdida.

4.

Animarla a decir un adiós apropiado y a sentirse cómoda volviendo otra vez a la vida.

¿QUIÉN HACE EL ASESORAMIENTO?
Se utilizan diferentes tipos de asesores para facilitar estas metas. Parkes, en su artículo
«Asesoramiento en el duelo: ¿funciona?», destaca tres tipos básicos de asesoramiento (Parkes,
1980). El primero implica los servicios profesionales que realizan médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales formados, y proporcionan apoyo a una persona que ha sufrido una pérdida significativa. Esto se puede hacer a nivel individual o en un contexto de grupo. El segundo tipo de asesoramiento implica aquellos servicios en los que se selecciona y prepara a voluntarios que están apoyados por profesionales. Un buen ejemplo de esto es el programa «De viuda a viuda», uno de los primeros que estableció el Laboratorio de Harvard de
Psiquiatría para la Comunidad (Silverman, 1986). Un tercer tipo de servicio incluye los grupos de autoayuda en los que personas en duelo ofrecen ayuda a otras personas en su misma situación, con o sin apoyo de profesionales. De nuevo, estos servicios se pueden ofrecer a nivel individual o en un contexto de grupo.
Un fenómeno interesante que se produjo con el comienzo del movimiento «Hospice»∗ en Estados Unidos es que se ha vuelto a centrar la atención en el área del duelo. Si se miran las pautas generales que se establecen en la atención en «hospices», se ve que una recomendación importante para un programa completo es que proporcione asesoramiento y apoyo a todas las familias cuyos seres queridos están muriendo allí (Kilburn, 1988). Aunque los
«hospices» son distintos de las unidades de curas paliativas, de las instituciones independientes y de los programas de atención domiciliaria, cualquiera que sea el contexto básico de la atención, existe un acuerdo general de que una atención global incluye trabajar con la familia en duelo. La mayoría de los programas de los «hospices» usan una combinación de profesionales y voluntarios para realizar el asesoramiento.
¿CUÁNDO HACER ASESORAMIENTO?



Movimiento que surgió en Inglaterra y trabaja con enfermos terminales. Su filosofía es dar calidad de vida al enfermo terminal y a su familia. (N. de la t.)

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En la mayoría de los casos el asesoramiento en el duelo empieza, como muy pronto, alrededor de una semana después del funeral. En general, las primeras veinticuatro horas es demasiado pronto para que un asesor contacte con la/s persona/s a no ser que haya habido un contacto previo a la muerte. La persona está todavía en un estado de insensibilidad o shock y no está preparada para enfrentarse con su confusión. En algunas situaciones, cuando existe conciencia de una muerte inminente, el asesor puede contactar con los miembros de la familia antes de la muerte y luego contactar con ellos brevemente en el momento de la pérdida y ofrecer un contacto más extenso alrededor de una semana después del funeral. De nuevo, no hay una regla establecida, y este programa temporal no se debería tomar demasiado literalmente. Esto realmente depende de las circunstancias de la muerte y del papel y el contexto del asesoramiento.

¿DÓNDE SE DEBERÍA HACER EL ASESORAMIENTO?
El asesoramiento no necesariamente tiene que tener lugar en una oficina profesional, aunque podría. Yo lo he realizado en varias partes del hospital, incluido el jardín y algunos otros contextos informales.Un lugar que se puede utilizar de forma efectiva es el hogar; los asesores que realizan visitas a domicilio pueden descubrir que es el contexto más apropiado para sus intervenciones. Parkes está de acuerdo con esto y dice: «Los contactos telefónicos y las consultas en la oficina no son sustitutos de las visitas domiciliarias» (Parkes, 1980, pág. 9). Aunque el asesor quiera clarificar el contrato con el cliente o las metas y objetivos de sus interacciones, no es necesario que los contactos tengan lugar en un contexto formal de oficina. Por otra parte, la terapia en el duelo sería más apropiada en un contexto profesional que en el hogar o en un contexto informal. ¿QUIÉN RECIBE ASESORAMIENTO EN UN PROCESO DE DUELO?
Existen básicamente tres enfoques en el asesoramiento en procesos de duelo; se podrían llamar tres filosofías. La primera sugiere que el asesoramiento se debería ofrecer a todas las personas, particularmente a las familias en las que la muerte se ha llevado a uno de los padres o a un hijo. El supuesto que hay detrás de esta filosofía es que es un acontecimiento muy dramático para las personas implicadas y debería ofrecerse a todas ellas. Aunque esta filosofía es comprensible, el costo y otros factores hacen que no sea posible ofrecer ayuda a nivel universal.
Además, puede que no todo el mundo la necesite.
La segunda supone que algunas personas necesitan ayuda pero se espera hasta que se encuentren con dificultades, hasta que reconozcan su propia necesidad de ayuda, y entonces se les tiende la mano. Ésta es, quizá, más eficaz a nivel de costo que la primera, pero requiere que la persona experimente cierto grado de malestar antes de ofrecer la ayuda.
Una tercera filosofía se basa en un modelo preventivo. Si podemos predecir por adelantado

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quién es probable que tenga dificultades un año o dos después de la pérdida, podremos hacer algo a modo de intervención temprana para evitar un duelo no resuelto. Este tercer enfoque se usó en el Estudio del Duelo de Harvard en el que los pre-dictores significativos identificaron viudas y viudos por debajo de 45 años con alto riesgo.
En este estudio, los viudos/as en duelo se estudiaron a nivel descriptivo, a intervalos regulares durante un período de tres años después de la muerte del cónyuge. Se identificó un grupo de ellos que no funcionaba bien 13 y 24 meses más tarde, y se usaron los datos recogidos al principio del duelo para definir los predictores significativos de la población de alto riesgo. Más adelante hay una descripción de una viuda de alto riesgo tal como se definió en este estudio. El interés aquí se centra en las viudas más que en los viudos porque hay un número significativamente mayor, con una proporción de 5:1 en los Estados Unidos. Ninguna mujer en el estudio cumplía todos los criterios de riesgo. Ésta es una imagen compuesta pero da una idea del tipo de mujer que está en riesgo y a la que se le puede ofrecer un asesoramiento temprano, que le ayuda a resolver el duelo de una manera más adecuada.
IDENTIFICAR PERSONAS EN DUELO CON RIESGO
La mujer que no controla bien el duelo tiende a ser joven, con hijos que viven en casa y sin familiares próximos que vivan cerca y que les ayuden a establecer una red de apoyo. Es tímida y aferrada y era demasiado dependiente de su marido, o tenía sentimientos ambivalentes respecto a la relación, y su educación cultural y familiar le impiden expresar sus sentimientos. En el pasado reaccionó mal frente a la separación y puede tener una historia previa de depresiones. La muerte de su marido produce un estrés adicional en su vida: pérdida de ingresos, un posible cambio de domicilio y dificultades con los hijos que están intentando también adaptarse a la pérdida. Al principio parece que lo está afrontando bien, pero lentamente da lugar a un intenso anhelo y a sentimientos de autorreproche y/o enfado.
Con el paso del tiempo, estos sentimientos en vez de disminuir, persisten (Parkes, 1972).
Beverley Raphael, en otro estudio muy conocido, intentó también el enfoque de que las personas que realizan prevención en salud mental identifiquen a los viudos/as con alto riesgo. Mientras observaba a los viudos y a las viudas en Australia, Raphael descubrió que las siguientes variables eran predictores significativos de la persona que no iba a funcionar bien uno o dos años más tarde:
1.
2.

Nivel alto de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante la crisis.

Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social a la crisis y con

circunstancias particularmente «traumáticas» de la muerte.
3.

Una

relación

marital

previa

muy

ambivalente

con

el

fallecido,

circunstancias

traumáticas de la muerte, y necesidades no cubiertas.
4.

La presencia de una crisis vital al mismo tiempo (Raphael, 1977).
Sheldon y sus colaboradores en el Clark Institute de Toronto encontraron cuatro

35

grupos principales de predictores que eran importantes para explicar el ajuste al duelo en 80 viudas. Estos cuatro grupos eran variables sociodemográficas, factores de personalidad, variables de apoyo social y el significado de la muerte. De todos ellos, los factores sociodemográficos —ser más joven y venir de un nivel socioeconómico más bajo— eran algunos de los mayores predictores del malestar posterior (Sheldon y otros, 1981).
En nuestro Boston Child Bereavement Study estudiamos predictores de malestar elevado en hombres y mujeres cuyo cónyuge había muerto dejándolos con hijos en edad escolar. Los que experimentaban los niveles más altos en el primer aniversario de la pérdida eran mujeres que no habían anticipado la muerte y que, además, habían experimentado niveles altos de estrés y malestar cuatro meses después de la muerte. Estas mujeres tenían más hijos por debajo de 12 años viviendo en casa, y además experimentaban un gran número de cambios vitales y estresores en los primeros meses después de la pérdida (Wor-den y
Silverman, 1989).
Un enfoque predictivo se puede aplicar también a otros miembros de la familia que no sean los cónyuges. Parkes y sus colaboradores en Sí. Christopher's Hospice en Inglaterra, usan un índice de Riesgo en el Duelo de ocho variables para identificar a los miembros de la familia con una necesidad especial de apoyo. Si en la evaluación aparecen varias de esas dimensiones en una persona cuatro semanas después de la muerte, se la identifica como necesitada de intervención: 1.

Más hijos jóvenes en casa.

2.

Clase social baja.

3.

Empleo — poco o ninguno.

4.

Rabia — alta.

5.

Anhelo — alto.

6.

Autorreproche — alto.

7.

Falta de relaciones actuales.

8.

Afrontamiento estimado por el evaluador — requiere ayuda. (Parkes y Weiss, 1983.)
Sería bueno tener un grupo de predictores que se pudieran aplicar a todas las

poblaciones en duelo. Sin embargo, éste no es el caso. Aunque se pueden solapar, lo que predice un duelo difícil en una población puede diferir de lo que lo predice en otro grupo. Los clínicos que quieren usar un enfoque predictivo han de hacer estudios descriptivos cuidadosos recogiendo medidas al principio del duelo, haciendo seguimientos sistemáticos con sujetos y recibiendo intervención en intervalos temporales seleccionados para ver cuáles de las medidas iniciales son los mejores predictores de dificultades posteriores. Se deberían seleccionar los predictores teniendo en cuenta los determinantes importantes del duelo que enumeramos en el capítulo 2.

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PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO
Independientemente de la propia filosofía respecto al asesora-miento y del contexto de trabajo, existen ciertos principios y procedimientos que ayudan a hacer el asesoramiento en el duelo eficaz. Los que propongo a continuación servirán como directrices generales para el asesor, de manera que pueda ayudar al cliente a elaborar una situación de duelo agudo y llegar a una resolución.

Principio uno: ayudar al superviviente a hacer real la pérdida
Cuando alguien pierde a un ser importante, aunque la muerte sea esperada, siempre hay una cierta sensación de irrealidad, de que no ocurrió realmente. Además, la primera tarea es llegar a tener una conciencia más clara de que la pérdida ha ocurrido de verdad: la persona está muerta y no volverá. Los supervivientes deben aceptar esta realidad para poder afrontar el impacto emocional de la pérdida.
¿Cómo ayudar a alguien a hacer real la pérdida? Una de las mejores maneras es ayudar a los supervivientes a hablar de la misma. El asesor puede fomentar esto mediante preguntas.
¿Dónde se produjo la muerte? ¿Cómo ocurrió? ¿Quién te lo dijo a ti? ¿Dónde estabas cuando te enteraste? ¿Cómo fue el funeral? ¿Qué se dijo en el servicio religioso? Todas estas preguntas se enlazan para ayudar a la persona a que hable, específicamente, de las circunstancias que rodearon a la muerte. Mucha gente necesita repasarlo una y otra vez en su mente, revisar los acontecimientos de la pérdida, antes de poder ser verdaderamente conscientes de que ha ocurrido. Para esto se puede necesitar algún tiempo. Muchas de las viudas que hemos estudiado dijeron que necesitaron hasta tres meses antes de poder empezar a creer o entender realmente que su cónyuge estaba muerto y no volvería. La importancia de hablar de la pérdida ya la reconoció Shakespeare, que a través de Macbeth aconsejó: «Transmite palabras de dolor; el dolor que no habla cierra el corazón sobreexcitado y le hace romperse».
Visitar el cementerio o el lugar en el que reposan o están esparcidos los restos, también puede hacer que se dé cuenta de la realidad de la pérdida. Explorar con los clientes si visitan alguna vez la tumba y qué supone eso para ellos. Si no la visitan, preguntar cuál es su fantasía respecto a ir. Las visitas al cementerio tienen sus raíces en las expectativas y prácticas culturales y pueden dar también alguna pista respecto a cómo está elaborando la persona la tarea I. A algunas personas hay que animarlas a visitar la tumba como parte del trabajo del duelo. Esto se puede hacer con amabilidad, de una manera sensible, y teniendo cuidado con el momento en que se hace la sugerencia.
El asesor puede escuchar con paciencia y puede continuar animando a la persona a hablar. En muchas familias, cuando la viuda habla de la pérdida, la respuesta es: «No me cuentes lo que ocurrió. Yo sé lo que ocurrió. ¿Por qué te torturas hablando de ello?». Los miembros de la familia no se dan cuenta de que ella necesita hablarlo, de que hablar le ayuda a aceptar la

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realidad. El asesor no está sujeto a la misma impaciencia que muestra la familia y puede facilitar una conciencia cada vez mayor de la pérdida y del impacto que tiene, animando al paciente a verbalizarlo. Esto puede incluir hablar de recuerdos del fallecido, tanto actuales como pasados.

Principio dos: ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos
En el último capítulo destaqué unos cuantos sentimientos que experimenta la gente durante el duelo, la mayoría de los cuales se etiquetan como disfóricos. Debido a su dolor y su disgusto, puede que el superviviente no reconozca muchos de ellos o puede que no los sienta en el grado necesario. Muchos clientes vienen a vernos porque quieren un alivio inmediato del dolor. Quieren una pildora que les ayude a atenuarlo y una parte esencial de nuestra intervención es ayudarles a aceptarlo y trabajarlo. Algunos de los sentimientos más problemáticos son el enfado, la culpa, la ansiedad y la impotencia.
Enfado. Cuando alguien a quien se quiere muere es muy normal sentirse enfadado.
«Lo que me ayudó fueron las personas que me cuidaron y escucharon mis explosiones de enfado y mi rabia», dijo un hombre de unos veinticinco años cuya esposa había muerto. Antes he sugerido que probablemente el enfado proviene de dos fuentes. Una la frustración, y otra, una sensación de impotencia regresiva. Sea cual sea la fuente, es cierto que muchas personas lo experimentan pero no siempre lo asocian con el fallecido. Este enfado es real y debe ir a algún lugar, de manera que si no se dirige hacia el fallecido, que es el objetivo real, se puede desviar a otras personas como el médico, el personal hospitalario, el director de la funeraria, el clero o un miembro de la familia.
Si el enfado no se dirige hacia el fallecido ni se desplaza hacia alguna otra persona, se puede volver hacia uno mismo (dirigirse hacia dentro y experimentarse como depresión, culpa o disminución de la autoestima). En casos extremos el enfado vuelto hacia adentro se puede convertir en una conducta suicida, ya sea en pensamiento o en acción. El asesor psicológico que trabaje en situaciones de duelo y sea competente, investigará siempre la ideación suicida. Una pregunta simple como: «¿Ha sido tan malo que has pensado en autolesionarte?», es más probable que tenga resultados positivos que que mueva a alguien a emprender una acción autodestructiva. Los pensamientos suicidas no siempre representan un enfado dirigido hacia uno mismo, también pueden provenir del deseo de reunirse con el fallecido.
Algunos de los sentimientos de enfado son consecuencia del dolor tan intenso que se experimenta en esos momentos, y el asesor puede ayudar al cliente a contactar con ellos. Sin embargo, la mayoría de las veces no es útil tratar el tema del enfado directamente. Por ejemplo, si se pregunta «¿estás enfadado porque murió?», la persona dirá: «¿Cómo voy a estar enfadado porque murió? Él no quería morir. Tuvo un ataque al corazón». O responderán como una viuda con la que trabajé hace poco: «¿Cómo puedo estar enfadada? Él era un cristiano activo. Creía firmemente en una vida después de la muerte y está mucho mejor allí».

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El hecho es que ella estaba mucho peor. La dejó con muchas preocupaciones, inquietudes y asuntos por resolver, y no tuvimos que indagar mucho para encontrar un intenso enfado por haberse muerto y haberla dejado con todos esos problemas.
Muchas personas no admitirán los sentimientos de enfado si se indaga directamente sobre ellos. O bien no son plenamente conscientes de ellos o se adhieren a la advertencia cultural de no hablar mal del muerto. Una técnica indirecta que a mí me ha resultado beneficiosa es la expresión moderada «echar de menos». A veces pregunto al superviviente «¿qué echas de menos de él?» y la persona responde con una lista que muchas veces le produce tristeza y lágrimas. Un poco después le pregunto: «¿Qué es lo que no echas de menos de él?».
Normalmente hay una pausa y una mirada de espanto y la persona dice algo como «Bien, nunca lo había pensado de esta manera, pero ahora que lo menciona no echo de menos que dejara la ropa en el suelo, que no viniera a cenar a la hora» y muchas otras cosas. Entonces empieza a reconocer algunos de sus sentimientos más negativos. Es importante no dejar a los clientes con dichos sentimientos sino que hay que ayudarlos a equilibrar los sentimientos positivos y los negativos, para que vean que los unos no excluyen a los otros y viceversa. Aquí el terapeuta juega un papel activo.
En algunos casos todo lo que la persona tiene son sentimientos negativos y es importante ayudarla a entrar en contacto con los positivos que seguro que existen, aunque sean pocos en número. Recordar sólo lo negativo puede ser una manera de evitar la tristeza que se experimenta cuando se admite que una pérdida es significativa. Admitir los sentimientos positivos es una parte necesaria del proceso para resolver el duelo de una manera adecuada y sana. Aquí el problema no es la represión de un sentimiento disfórico como el enfado, sino la represión de los sentimientos de afecto.
Mike tenía 23 años cuando su padre alcohólico murió. Durante años se había sentido maltratado por él. «Creó en mí una dependencia y yo seguí volviendo a él en busca de algo que nunca conseguí. Después de su muerte quería ofenderle.» Tres años después Mike se hizo amigo de un hombre más mayor. Una noche, mientras se estaba preparando para irse a dormir, el hombre le tocó de una manera similar a como lo hacía su padre al acostarlo, cuando era pequeño. Este contacto provocó en él una imagen muy vivida del funeral y de su padre en el ataúd. También apareció un sentimiento intenso de tristeza y la conciencia de cuánto echaba de menos el amor de su padre. Intentó contrarrestar este sentimiento diciéndose a sí mismo que no era su padre yaciendo en el ataúd lo que aparecía en su mente, pero no funcionó. La tristeza prevalecía. Cuando vino a terapia me preguntó: «¿Cómo puedo explicar que echo de menos el amor de mi padre si nunca lo he tenido?». Mediante nuestro trabajo, fue capaz de conseguir tener unos sentimientos más equilibrados. Gradualmente encontró resolución y alivio en el pensamiento: «Yo le quería, pero él fue incapaz de expresarme su amor debido a su propia educación».
Culpa. Existen varias cosas que pueden producir sentimientos de culpa después de una pérdida. Por ejemplo, por no haber ofrecido al fallecido una atención médica mejor, porque

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no deberían haber permitido que le operaran, por no haber consultado al médico antes o por no haber elegido el hospital correcto. Los padres cuyo hijo muere son muy vulnerables a estos sentimientos, que se centran en el hecho de que no pudieron evitar que el hijo dejara de sufrir o que muriera. Algunos se sienten culpables por no experimentar la cantidad de tristeza que consideran apropiada. Sean cuales sean las razones, este sentimiento es, en su mayor parte, irracional y se centra en las circunstancias de la muerte. El asesor puede ayudar aquí porque la culpa irracional se rinde ante la confrontación con la realidad. Si alguien dice:
«No hice suficiente», yo pregunto: «¿Qué hiciste?», y ellos responden: «Hice tal». Entonces digo:
«¿Qué más hiciste?». «Bueno, hice esto.» «¿Qué más?» «Bueno, hice aquello.» Entonces se les ocurren más cosas y dicen: «Hice esto, y esto y esto». Después de un tiempo llegan a la conclusión: «Quizá hice todo lo que pude en esas circunstancias».
Sin embargo, existe una culpabilidad real y ésta es más difícil de trabajar. En algunas ocasiones he usado técnicas de psicodrama en terapia de grupo para ayudar a la persona a superar este tipo de culpa. En uno de estos grupos, Vickie, una mujer joven, confesó que la noche en que su padre murió decidió quedarse con su novio y no estaba en casa con su familia. Sintió que había ofendido a su padre, a su madre, a su hermano y a sí'misma. En el psicodrama le hice elegir a diferentes miembros del grupo para que fueran los miembros de su familia, incluida ella misma. Entonces hice que interactuara con cada una de estas personas, confesando su sensación de agravio y oyendo sucesivamente la respuesta de cada uno de los protagonistas de la historia. La sesión fue muy emocionante, pero quizás el momento más conmovedor llegó al final, cuando Vickie abrazó a la persona que la representaba a ella misma. En ese momento experimentó una especie de reconciliación y curación dentro de su propio ser.
Ansiedad e impotencia. Las personas que sobreviven a una muerte se sienten muy ansiosas y con miedo. Gran parte de esta ansiedad proviene de la impotencia de pensar que no pueden continuar y sobrevivir solos. Ésta es una experiencia regresiva que mejora con el tiempo, cuando se dan cuenta de que, aunque es difícil, se las pueden arreglar solos. El papel del asesor es ayudarles a reconocer, mediante la reestructuración cognitiva, las estrategias que usaban para funcionar solos antes de la pérdida, y esto les ayuda a dar a estos sentimientos algún tipo de perspectiva. Una segunda fuente de ansiedad proviene de la conciencia cada vez mayor de la muerte personal (Worden, 1976). No es la conciencia de la muerte en general, o de la de alguna otra persona sino la de la propia muerte. Esto es algo que todos tenemos y que permanece en el fondo de nuestra conciencia. De vez en cuando se vuelve más real, por ejemplo cuando perdemos a un coetáneo o estamos a punto de tener un accidente en la autopista.
Para la mayoría de nosotros, la conciencia de nuestra propia muerte existe a un nivel muy bajo. Sin embargo, con la pérdida de un ser significativo, ya sea un amigo íntimo o un miembro de la familia, esta conciencia aumenta y produce una ansiedad existencial. El asesor puede tomar varias direcciones, dependiendo del cliente. Para algunos es mejor no tratar esta cuestión directamente sino dejarla pasar y suponer que se mitigará y se desvanecerá con el paso del

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tiempo. Con otros es útil tratar la cuestión directamente y conseguir que hablen de sus miedos y aprensiones. Hablar de esto con el asesor puede ayudar a los clientes a sentir alivio al desahogarse de sus preocupaciones y explorar otras opciones. En cualquier caso, el asesor debería usar su mejor juicio para decidir qué elección es la más apropiada.
Tristeza. Existen algunas ocasiones en las que el asesor debería estimular la tristeza y el llanto. Es frecuente que las personas se nieguen a llorar delante de los amigos por miedo a abusar de su amistad o a perderla y sufrir así otra pérdida. Llorar en una situación social se puede suprimir para evitar la crítica de los otros. Una viuda oyó por casualidad a un conocido decir: «Han pasado tres meses. Seguramente debería sobreponerse y dejar de sentir autocompasión». Es innecesario decir que esto no la ayudó con su tristeza ni le dio el apoyo que necesitaba.
Algunas personas temen que llorar abiertamente no parezca digno o que incomode a los demás. Stella perdió a su hija de cuatro años súbitamente y el funeral tuvo lugar en casa de la familia de su marido, en Nueva Inglaterra, a cierta distancia del lugar donde se produjo la muerte. Stella solía expresar abiertamente el dolor pero su suegra la intimidó tanto con su estoica presencia en el funeral, que no sólo suprimió su propia tristeza sino que ordenó a su anciana madre que hiciera lo mismo para no molestar a la familia de su marido. El asesoramiento le ayudó a ver esto con perspectiva y a darse permiso para llorar, que era lo que necesitaba y lo que se estaba negando a sí misma.
Llorar solo puede ser útil, pero no suele ser tan eficaz como llorar con alguien y recibir su apoyo. «Sin embargo, simplemente llorar no es suficiente. Se necesita ayuda para identificar el significado de las lágrimas, y este significado cambiará... a medida que se avanza en la elaboración del duelo» (Simos, 1979, pág. 89).
Es importante que el asesor no esté satisfecho con la simple expresión de emociones.
Es esencial centrarse. La tristeza debe ir acompañada de la conciencia de lo que se ha perdido; el enfado se ha de dirigir de manera apropiada y eficaz; se ha de evaluar y resolver la culpa; se ha de identificar y manejar la ansiedad. Si el asesor no tiene estos objetivos no es eficaz, a pesar de la cantidad de sentimientos que se estén evocando (Van der Hart, 1988):
La necesidad de lograr estos objetivos va unida a la necesidad de buscar equilibrio. Las personas en duelo han de alcanzar cierto equilibrio que les permita experimentar dolor, sensación de pérdida, soledad, miedo, enfado, culpa y tristeza; dejar entrar la angustia y dejar salir las expresiones de dicha angustia; saber y sentir en el fondo de su alma lo que les ha ocurrido; y, sin embargo, hacerlo en dosis, para que dichos sentimientos no les desborden
(Schwartz-Borden, 1986, pág. 299).

Principio tres: ayudar a vivir sin el fallecido
Este principio implica ayudar a las personas a adaptarse a una pérdida y facilitar su capacidad para vivir sin el fallecido y para tomar decisiones de manera independiente. Para lograrlo, el asesor puede usar un enfoque de solución de problemas, es decir, cuáles son los

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problemas que ha de afrontar el superviviente y cómo se pueden resolver. Como se mencionó antes, el fallecido desempeñaba diversos roles en la vida del superviviente y la capacidad de éste para ajustarse a la pérdida está determinada, en parte, por dichos roles. Un rol importante en las familias es el de toma de decisiones, y a veces esto causa problemas después de la muerte de un cónyuge. En muchas relaciones es un cónyuge principalmente quien toma las decisiones, normalmente el hombre. Cuando muere, la esposa puede sentirse confusa a la'hora de tomar decisiones sin su marido. El asesor le puede ayudar a que aprenda habilidades de afrontamiento y de toma de decisiones para poder asumir el papel que antes desempeñaba su marido y reducir así su malestar emocional.
Otro aspecto importante a tratar cuando se trabaja con la pérdida de un cónyuge es la pérdida de la pareja sexual. Algunos asesores vacilan al tratar esta importante cuestión; otros la enfatizan excesivamente, hasta el punto de incomodar al superviviente. A Rita, un ama de casa de 50 años, se le pidió que se uniera a un grupo de viudas después de la muerte súbita de su marido. Un asesor, bienintencionado pero inepto, le dijo que el grupo le ayudaría a encontrar nuevas relaciones y también le ayudaría con sus necesidades sexuales. Esto no era lo que esta mujer de mediana edad y bastante reprimida quería oír, y rechazó lo que podría haber sido una experiencia de apoyo si se hubiera presentado el tema de una manera diferente. Es importante ser capaz de comentar los sentimientos sexuales que surgen, incluida la necesidad de ser tocado/a y abrazado/a. El asesor puede sugerir diferentes maneras de tratar estas necesidades según la personalidad y sistema de valores del cliente. Hay personas cuya única experiencia sexual ha sido con su cónyuge fallecido, así que es posible que el asesor tenga que tratar la ansiedad relacionada con el hecho de tener experiencias sexuales nuevas.
Como principio general, a la persona que ha sufrido una pérdida reciente se le debería recomendar que no tomara decisiones que produzcan cambios importantes en su vida, como vender propiedades, cambiar de trabajo o de carrera o adoptar hijos, inmediatamente después de la muerte. Es difícil tener un buen juicio en la fase aguda del duelo, en la que existe un riesgo elevado de reaccionar de manera desadaptada. En nuestro grupo de viudas una de ellas aconsejó: «No os trasladéis ni vendáis cosas, eso puede significar escapar. Es mejor elaborar el duelo donde las cosas sean familiares».
Otra viuda se trasladó de Nueva York a Boston inmediatamente después del suicidio de su marido. Me dijo: «Pensé que así no lo echaría tanto de menos». Después de un año en Boston descubrió que su decisión no funcionaba y buscó terapia. Un área que no había evaluado adecuadamente era su sistema de apoyo, grande en Nueva York y reducido en Boston. Al disuadir a las personas en duelo de que tomen decisiones que produzcan cambios importantes en su vida de manera precipitada hay que tener cuidado de no provocar una sensación de impotencia. Por el contrario, hay que decirles que serán capaces de tomar decisiones y de llevar a cabo acciones cuando estén preparados pero que no lo hagan simplemente para reducir el dolor.

Principio cuatro: facilitar la recolocación emocional del fallecido

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Al facilitar la recolocación emocional, el asesor puede ayudar a los supervivientes a encontrar un lugar nuevo en su vida para el ser querido que han perdido, lo cual les permitirá seguir adelante con su vida y establecer nuevas relaciones. Recordar es una manera de despojarse de la energía emocional relacionada con el fallecido. A algunas personas no hay que animarlas pero a otras sí, sobre todo a los que han perdido al cónyuge. Algunos vacilan a la hora de establecer relaciones nuevas porque creen que esto deshonrará la memoria del difunto. Otros dudan porque sienten que nadie podrá ocupar el lugar de la persona que han perdido. Hasta cierto punto esto es cierto, pero el asesor puede ayudarles a darse cuenta de que, aunque nunca podrán reemplazarla, no hay nada de malo en intentar llenar el vacío con una nueva relación.
También existen aquellos que, en vez de vacilar, se lanzan rápidamente a nuevas relaciones, y el asesor les puede ayudar a interpretar hasta qué punto es esto apropiado. «Si puedo volver a casarme todo irá bien», dijo una viuda poco después de la muerte de su marido.
Muchas veces esta acción no es apropiada porque entorpece la resolución adecuada del duelo, y lleva a un divorcio, lo cual supone una pérdida adicional. Una vez me encontré a un hombre que, en el funeral de su esposa, eligió a su siguiente mujer. La persiguió exitosamente y reemplazó muy pronto a la difunta. Mi sensación era que esto era un poco extraño e inapropiado. Si uno se precipita en reemplazar rápidamente al fallecido, se puede sentir bien durante un tiempo, pero esto le impide experimentar la intensidad y la profundidad de la pérdida. Esta intensidad se ha de experimentar antes de acabar el duelo. Además, para que la relación funcione a la nueva persona se la ha de reconocer y apreciar por sí misma.

Principio cinco: dar tiempo para elaborar el duelo
La elaboración del duelo requiere tiempo. Es el proceso de cortar cuerdas, y dicho proceso es gradual. «Cada cumpleaños y cada aniversario cortas un cabo más de la cuerda», me dijo una madre a cuya hija había asesinado un ex novio. Algunos miembros de la familia pueden impacientarse por superar la pérdida y el dolor, y por volver a una rutina normal y eso puede suponer un obstáculo. Los hijos dicen muchas veces a sus madres: «Vamos, tienes que volver a la vida. Papá no querría que estuvieras siempre deprimida». No se dan cuenta de que ella necesita tiempo para acomodarse a la pérdida y a todas sus ramificaciones. El asesor puede ayudar a la familia a entender esto, algo que puede parecer obvio, pero que, sorprendentemente, no siempre lo es para los miembros de la familia.
He descubierto que ciertos momentos son particularmente difíciles y animo a los asesores que trabajan en situaciones de duelo a que descubran esos períodos críticos y a que contacten con la persona si no hay un contacto regular. El tercer mes es uno de dichos períodos. Yo trabajé con una familia durante varios meses cuando su padre luchaba contra el cáncer. Después de su muerte asistí al funeral. El padre era un ministro y la viuda y sus tres hijos no podrían haber tenido más apoyo del que tuvieron durante y después del funeral. Sin embargo, cuando volví a contactar con la viuda a los tres meses, estaba increíblemente

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enfadada porque nadie había vuelto a llamar, la gente la evitaba, y ella estaba desplazando su enfado al sucesor de su marido, el nuevo ministro de la Iglesia.
Otro momento crítico se produce alrededor del primer aniversario de la muerte. Si el asesor no tiene contacto regular con el superviviente, yo le animo a volver a contactar con él/ella en ese período. Durante esos momentos empiezan a surgir todo tipo de pensamientos y sentimientos y es probable que la persona necesite un apoyo extra. Se aconseja a los asesores que tomen nota en su calendario de cuándo se produjo la muerte y, por lo tanto, que organicen un nuevo contacto teniendo en cuenta esos momentos críticos. Para muchos, las vacaciones son lo más duro. Una intervención eficaz es ayudar al cliente a anticiparlas y prepararse por adelantado. «Realmente me ayudó pensar en las Navidades antes de que llegaran», dijo una joven madre viuda.
De nuevo, la frecuencia con que se contacta con el superviviente depende de la relación que se tiene con él y del contrato del asesora-miento, ya sea éste formal o informal.
Sin embargo, lo que quiero destacar es que la elaboración del duelo lleva tiempo y el asesor ha de tener en cuenta que la intervención se puede alargar durante algún tiempo en caso de necesidad, aunque los contactos reales puede que no sean frecuentes.

Principio seis: interpretar la conducta «normal»
El principio sexto de esta lista es la comprensión e interpretación de las conductas normales en un duelo. Después de una pérdida significativa muchas personas tienen la sensación de que se están volviendo locas. Esto se puede intensificar cuando se distraen y experimentan cosas que normalmente no forman parte de su vida. Si el asesor tiene una idea clara de lo que es una conducta normal, puede tranquilizar a la persona y decirle que estas experiencias nuevas son normales. Es raro que alguien se descompense y se convierta en psicótico como resultado de una pérdida, pero existen excepciones. A veces se producen cuando la persona ha tenido episodios psicóticos previos o cuando hay un diagnóstico de trastorno de personalidad borderline. Sin embargo, es bastante normal sentir que uno se está volviendo loco, sobre todo en las personas que han sufrido una pérdida importante anterior. Y si un asesor sabe que, por ejemplo, las alucinaciones, la sensación intensa de aturdimiento, o la preocupación por el fallecido son conductas normales, puede tranquilizar bastante a la persona
(Parkes, 1972).

Principio siete: permitir las diferencias individuales
Existe un amplio rango de respuestas conductuales en el duelo. De la misma manera que es importante no esperar que todas las personas que están muriendo lo hagan de manera similar, también es importante no esperar que todas elaboren el duelo de la misma manera.
Sin embargo, esto es difícil de entender para las familias. Se sienten incómodos cuando un

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miembro se desvía de la conducta del resto, o el mismo miembro que experimenta algo diferente está intranquilo respecto a su propia conducta.
Una vez, estaba dando una conferencia en el medio-oeste y al acabar se me acercó una joven que quería hablarme de su familia. Sus padres habían perdido hacía poco un hijo pequeño y la madre estaba elaborando esta pérdida, al igual que la hermana que estaba hablando conmigo, pero tenía miedo de que su padre no lo estuviera haciendo. Le preocupaba que no lo pudiera elaborar adecuadamente y, como consecuencia, que se detuviera el proceso de duelo. Al hablar con ella me enteré de que el padre había pedido llevar el minúsculo ataúd a la espalda todo el trayecto desde el cortejo fúnebre hasta la iglesia. Me imaginé esa figura solitaria atravesando la ciudad hasta el cementerio. La hija dijo que desde la muerte, su padre, que era granjero, había pasado muchas horas en su tractor, solo en el campo. Mi impresión era que su padre estaba elaborando el duelo, pero lo estaba haciendo a su manera, y en una carta ella confirmó mi sospecha.

Principio ocho: dar apoyo continuado
El octavo principio es que el buen asesoramiento en situaciones de duelo requiere un apoyo continuado. A diferencia de la terapia, que se centra más en un período de tiempo específico, en el asesoramiento los profesionales han de estar disponibles para el superviviente y la familia a lo largo de los períodos más críticos, al menos durante el primer año. Algunos de estos períodos críticos se han mencionado ya. El papel del asesor aquí es dar esperanza y una perspectiva amplia. Una buena manera de ofrecer apoyo continuado es a través de la participación en grupos. Existen grupos especiales para aquellos que han perdido cónyuges, hijos, padres, etc. Los asesores pueden derivar gente a dichos grupos o realizarlos ellos y animar a que se utilicen. La creación de grupos de duelo eficaces se comentará más adelante en este capítulo. Principio nueve, examinar defensas y estilos de afrontamiento
El principio noveno implica ayudar a los clientes a examinar sus defensas y sus estilos de afrontamiento porque se intensificarán despues de una pérdida significativa.
Cuando se ha establecido un vínculo de confianza entre el cliente y el asesor, es más fácil que los clientes acepten comentar aspectos de su comportamiento. Algunas de estas defensas y estilos de afrontamiento presagian una conducta competente y otros no. Por ejemplo, una persona que afronta las situaciones usando un exceso de alcohol o drogas es probable que no se esté ajustando de manera eficaz a la pérdida:
Usar pequeñas cantidades de alcohol para dormir, para disminuir la ansiedad y para eliminar la rumiación de pensamiento, a veces lleva a una escalada gradual y, finalmente, a grados de consumo incontrolados y obligatorios. El riesgo mayor lo tienen aquellas personas que se están

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recuperando del alcoholismo o que tienen fuertes historias familiares de este tipo (Shuchter y
Zisook, 1987, pág. 184).

El asesor ha de estar alerta e investigar sobre el uso y/o abuso de drogas o alcohol. El abuso de estas sustancias puede intensificar la experiencia de dolor y depresión y perjudicar el proceso de duelo. Si existe o se sospecha que hay un problema, el asesor haría bien en seguir un tratamiento activo que incluyera recurrir a grupos como Alcohólicos Anónimos o
Narcóticos Anónimos.
Alguien que evita ver fotos del fallecido o tener algo a la vista que se lo recuerde puede tener un estilo de afrontamiento poco sano. El asesor puede subrayar estos estilos de afrontamiento y ayudar al cliente a valorar su eficacia. Luego pueden explorar juntos otras avenidas de afrontamiento posibles, más eficaces para reducir el malestar y resolver problemas. Principio diez: identificar patologías y derivar
El principio décimo y último de esta lista es identificar problemas y saber cuándo derivar. Un asesor que trabaja en situaciones de duelo es capaz de identificar la existencia de patologías desencadenadas por la pérdida y el duelo posterior y, en tal caso, de hacer una derivación profesional. Este rol particular se llama el rol de «portero». Para algunas personas el asesoramiento o la facilitación del duelo no son suficientes y la pérdida, o la manera como ellas la están controlando, da lugar a problemas más complejos. Algunos de ellos pueden requerir intervenciones especiales, que se comentarán en el capítulo 5, «Terapia en el duelo».
Debido a que estas dificultades requieren técnicas e intervenciones especiales y un conocimiento de la psicodinámica, su tratamiento quizás está fuera del alcance y habilidad del asesor. E incluso si no lo está, las estrategias, técnicas y metas de intervención pueden cambiar. Es importante que los asesores reconozcan sus limitaciones y que sepan cuándo derivar a una persona a una terapia para el duelo u otra psicoterapia.
Antes de dejar terminar este apartado, se deberían mencionar los tópicos que todavía dispensan los amigos bienintencionados y de vez en cuando algún asesor aunque, en su mayoría, no son útiles. Muchas de las mujeres de nuestros estudios dicen: «Cuando alguien se me acerca y me dice "sé cómo te sientes", siento ganas de chillar y gritarles: "Tú no sabes cómo me siento, no es posible que lo sepas, tú nunca has perdido a un marido"». Comentarios como
«sé un muchacho valiente», «la vida es para los vivos», «esto acabará pronto», «resistirás bien»,
«estará superado en un año», «estarás bien», «al mal tiempo buena cara», generalmente no son nada útiles. Incluso «lo siento» puede ser un comentario que cierre cualquier comentario posterior. Y existen aquellos que, intentando que alguien se sienta mejor, empiezan a soltar una retahila sobre las pérdidas y tragedias que han tenido en su propia vida, quizá sin darse cuenta de que comparar tragedias no es un procedimiento útil. Las personas con dolor nos hacen sentir impotentes. Esta impotencia se puede reconocer con una simple afirmación como «no sé

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qué decirte».

TÉCNICAS ÚTILES
Cualquier asesoramiento o terapia se debería basar en un sólido conocimiento teórico de la personalidad y la conducta humana y no ser meramente un conjunto de técnicas. Sin embargo, existen varias técnicas que me han resultado útiles al hacer asesoramiento en procesos de duelo, y quiero mencionarlas aquí.
1) El lenguaje evocador. El asesor puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por ejemplo, «tu hijo murió» versus «perdiste a tu hijo». Este lenguaje ayuda a la gente a aceptar la realidad que rodea a la pérdida y puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También puede ser útil hablar del fallecido en pasado: «Su marido era...». 2) El uso de símbolos. Hacer que el cliente traiga fotos del fallecido a las sesiones. Esto no sólo ayuda al asesor a tener una sensación más clara de quién era dicha persona sino que, además, crea una sensación de inmediatez y un enfoque concreto para hablar al fallecido en vez de hablar de él. Otros símbolos que me han resultado útiles son cartas escritas por el fallecido, cintas de cásete o de vídeo suyas y artículos de ropa y joyería.
3) Escribir. Hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido expresando sus pensamientos y sentimientos. Esto le puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a expresar las cosas que necesita decirle. Llevar un diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesía también puede facilitar la expresión de sentimientos y dar significado personal a la experiencia de la pérdida. Lattanzi y Hale han escrito un buen artículo sobre los diferentes usos de la escritura con personas en duelo (Lattanzi y Hale,
1984).
4) Dibujar. Al igual que la escritura, hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido son también útiles. Ésta es una técnica muy buena para usar con niños, pero también funciona con adultos.
5) Role playing. Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades —algo que es muy útil al trabajar con la tarea III. El asesor puede participar en el role playing, ya sea como facilitador o para modelar posibles conductas nuevas en el cliente.
6) Reestructuración

cognitiva. Aquí el supuesto subyacente es que

nuestros

pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisión y sobregeneralización, el asesor puede ayudar a reducir los sentimientos disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales, como «nadie me volverá a querer de nuevo», un

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pensamiento que ciertamente no es probable en el presente. Para más información sobre este enfoque véase Sentirse bien de David Burns, Barcelona, Paidós, 1990.
7) El libro de recuerdos. Una actividad que puede realizar la familia conjuntamente es hacer un libro de recuerdos sobre el fallecido. Este libro puede incluir historias sobre los acontecimientos familiares, cosas memorables como instantáneas y otras fotografías, y poemas y dibujos realizados por diferentes miembros, incluidos los niños. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y, finalmente, a elaborar el duelo con una imagen más realista de la persona muerta. Además, los niños pueden volver a revisarlo para reintegrar la pérdida en su vida de crecimiento y cambios.
8) Imaginación guiada. Ayudar a la persona a imaginar al fallecido, ya sea con los ojos cerrados o visualizando su presencia en una silla vacía, y animarle a decirle las cosas que siente necesidad de decirle, es una técnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginación sino de estar en el presente y, de nuevo, hablar con la persona en vez de hablar de la persona.
El propósito de todas estas técnicas es fomentar la expresión plena de pensamientos y sentimientos relacionados con la pérdida, incluyendo remordimientos y decepciones.

EL USO DE MEDICACIÓN
Se ha discutido mucho sobre el uso de medicación en el control del duelo normal. El consenso general es que la medicación se debería usar con moderación y simplemente para aliviar la ansiedad o el insomnio no para aliviar los síntomas depresivos. El difunto Thomas P.
Hackett, jefe de psiquiatría en el Hospital general de Massachusetts, tenía una gran experiencia en el tratamiento de personas en duelo. Usó ansiolíticos para tratar la ansiedad y el insomnio
(Hackett, 1974). Sin embargo, cuando se administra algún fármaco a pacientes en la fase aguda del duelo es muy importante mantener fuera de su alcance cualquier cantidad de medicamentos potencialmente letal.
Es desaconsejable dar medicación antidepresiva a personas en fase aguda del duelo. Estos antidepresivos tardan mucho tiempo en hacer efecto, en raras ocasiones alivian los síntomas normales del duelo y podrían preparar el terreno para un duelo anormal, aunque esto no se ha demostrado todavía mediante estudios controlados. Se haría una excepción en casos de episodios depresivos mayores. Yo creo que la medicación puede ser beneficiosa en el momento de la pérdida, que resulta útil cierta sedación o ayuda para controlar la ansiedad. Sin embargo, se administra de manera puntual y es innecesaria en la mayoría de los casos.
ASESORAMIENTO EN GRUPOS
El asesoramiento se puede realizar en el contexto de un grupo. Esto es no sólo muy eficaz sino que, además, puede ser una manera efectiva de ofrecer el apoyo emocional que la

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persona está buscando. Aquí doy algunas indicaciones para crear un grupo y para hacer que funcione de manera eficaz:
1. Elegir el formato de grupo. Cuando se crea un grupo se han de tomar varias decisiones respecto a su propósito y su estructura.
a)

Propósito. Los grupos de duelo normalmente tienen uno o más de los siguientes propósitos: apoyo emocional, educa ción o fines sociales. A veces los grupos empiezan con uno y evolucionan a otro. Los grupos que empiezan dando apoyo emocional pueden continuar con las mismas personas durante un período de tiempo y volverse más sociales en sus propósitos, aunque se siga ofreciendo apoyo emocional. Aunque todos pueden ser valiosos, yo soy un fuerte defensor de los grupos que se crean para dar apoyo emocional.

b)

Estructura. Algunos grupos son cerrados, lo que quiere decir que existen durante un período de tiempo limitado y todas las personas entran y dejan el grupo a la vez. Otros grupos son abiertos, sin un final definido. Las personas vienen y van conforme el grupo satisface sus necesidades individuales. Ambos tipos de estructura tienen sus pros y sus contras. En los grupos abiertos es más difícil que los miembros nuevos se adapten al ritmo, puesto que no conocen la historia de acontecimientos y progresos importantes que se han producido antes de su llegada. Además, a medida que se añade gente, se debe crear de nuevo el sentido de confianza entre los miembros.

c)

Logística. del grupo

decisiones

El y número su de

encuentros,

localización

importantes

que

y se el han su

costo de duración, de tomar

los

el

tamaño

encuentros,

antes

de

las

son se siones. En nuestro «hospice» de Pasadena (véase nota de la pág. 65) tenemos grupos cerrados de entre ocho y diez personas con fines educativos y de apoyo emocional. Los grupos los llevan cofacilitadores y se ven semanalmente, durante ocho sesiones de 90 minutos cada una. Se pide a los miembros que contribuyan económicamente porque se cree que esto les animará a asistir y les motivará a sacar más provecho del grupo.
2. Preseleccionar a los participantes. Un factor clave a la hora de crear un grupo de trabajo es la selección de sus miembros. Hay mucho que decir a favor de la homogeneidad, reunir a personas que han tenido pérdidas similares, por ejemplo, un grupo de cónyuges o de padres en duelo. Si no es así, se intenta tener al menos dos personas con pérdidas similares.
Si hay un viudo en un grupo de viudas, es útil tener un segundo viudo para que el primero no se sienta como el desviado del grupo o el que está de más. Lo mismo ocurre para incluir personas con otro tipo de pérdidas.
Otro factor en la selección es lo reciente que sea la pérdida. Es importante no incluir a

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personas cuya pérdida se ha producido hace seis semanas o menos. La mayoría de las personas, en un momento tan reciente del duelo no están preparadas para una experiencia de grupo. Algunos grupos hacen que los miembros potenciales esperen hasta seis meses después de la pérdida para unirse a ellos. Sin embargo, alguna vez puede ser útil la difusión.
Una mujer que se ha quedado viuda hace poco puede aprender cosas de otra que lo es desde hace más tiempo, y ¿quién puede modelar cómo avanzar en términos de adaptación a la pérdida? Es esencial excluir la patología grave al hacer la selección. A los que tienen serios problemas patológicos y emocionales les es más útil el asesoramiento o la terapia individual.
Al hacer la selección hay dos tipos de pérdidas que pueden presentar problemas particulares y a estos miembros potenciales se debería considerar cuidadosamente si se les incluye en el grupo. Un primer tipo son las pérdidas múltiples. Las personas que han perdido a varios seres queridos en un corto período de tiempo suelen estar tan desbordadas por su dolor que no pueden participar de manera eficaz en un grupo. Pueden ser personas que han perdido a muchos miembros de la familia súbitamente en un accidente o en el incendio de una casa, o personas que han sufrido varias pérdidas en un corto período de tiempo.
El otro tipo de pérdidas que pueden presentar problemas en los grupos de duelo son las pérdidas de las que resulta difícil hablar, como el suicidio. Incluir a una persona cuyo ser querido se suicidó puede poner muy ansiosos a otros miembros del grupo y esto se debería tener en cuenta durante el proceso de selección. Sería mejor incluir al menos a dos supervivientes de una muerte por suicidio. La misma consideración se aplica a pérdidas a causa del sida. Pueden ser muy eficaces grupos específicos para este tipo de pérdidas.
3) Definir expectativas. La gente viene al grupo con diversas expectativas, y si el grupo no las satisface, se sentirán decepcionados y puede que no vuelvan. Esto no sólo es desafortunado para la persona, sino que también es desmoralizador para el grupo. Antes del primer encuentro del grupo, el profesional que hace las entrevistas de selección puede modelar las expectativas de cada persona y tratar cualquier equivocación o miedo poco realista sobre la pertenencia al grupo. Recientemente una mujer nos propuso unirse a nuestro grupo del «hospice» (véase nota de la pág. 65) y nosotros la derivamos a otro grupo porque ella quería claramente conservar el anonimato. En nuestro grupo se anima a todo el mundo a compartir tanto como quieran, y alguien que no está dispuesto a compartir no encajaría allí. La derivamos a un grupo más grande que tenía un enfoque más educativo que de apoyo, y donde podría encontrar el anonimato que buscaba. Al seleccionar gente para un grupo, hay que estar seguro de afrontar abiertamente sus expectativas.
4) Establecer reglas básicas.

Las reglas básicas las establece el facilitador del grupo al

principio y tienen varios propósitos. Proporcionan estructura, lo cual puede ayudar a los miembros a sentirse seguros. Saber que hay ciertas reglas de conducta y comportamiento pueden aumentar la sensación de apoyo. Las reglas básicas ayudan también a los facilitadores

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con el control. Por ejemplo, si una regla básica dice que todo el mundo tendrá una porción de tiempo equitativa para hablar de su experiencia personal, y un miembro del grupo está acaparando demasiado tiempo, el facilitador puede citar la regla básica para hacer las intervenciones más equitativas. O, si alguien en el grupo ha roto la regla básica de la confidencialidad, el facilitador puede tratar esta cuestión abiertamente. Hay que explicar siempre las reglas básicas en la primera sesión y reiterarlas en el primer par de sesiones de grupo. A continuación os muestro algunos ejemplos de reglas básicas que usamos en nuestros grupos de apoyo en duelos:
a) se espera que los miembros asistan a cada una de las se siones y que sean puntuales; b) la información que se comparte en el grupo permanece en el grupo. Fuera del mismo los miembros no son libres de hablar sobre la experiencia de otro miembro;
c) cada uno es libre de compartir tanto o tan poco sobre su pérdida como elija;
d) todo el mundo tiene el mismo tiempo para explicar su experiencia. Esta regla ayuda a evitar el problema de que una persona monopolice la atención del grupo;
e) no damos consejo a no ser que se nos pida. Es muy fácil, en situaciones de grupo, y particularmente en grupos de duelo, que la gente dé consejos. Generalmente el consejo no se solicita ni se agradece.
Al tener reglas básicas y al modelar las expectativas durante la entrevista de selección, las personas llegan al grupo sabiendo que será un medio seguro y que la experiencia de nadie es más o menos importante o valiosa que la de otro, que cada persona tendrá su propio tiempo para hablar, tanto o tan poco como elija, y que no se les dirá lo que deberían sentir ni se les dará consejos que no desean.
5. Determinar el enfoque del facilitador. El quinto factor que hace que funcione el grupo es una facilitación eficaz, y hay varios formatos a elegir. Algunos grupos los llevan sólo personas en duelo; por ejemplo, en la Society of Compassionate Friends, los padres en duelo llevan grupos de otros padres en la misma situación. Otros grupos los llevan profesionales de la salud mental y un tercer modelo de facilitación abarca a los grupos llevados por legos pero con apoyo profesional. El apoyo profesional da al facilitador lego la posibilidad de consultar con alguien si surgen cuestiones sobre los sujetos o sobre las interacciones individuales o de grupo.
En el «hospi-ce» en Pasadena nuestros grupos los llevan profesionales de la salud mental preparados, con co-facilitadores que son estudiantes en formación pertenecientes a alguna profesión relacionada con la salud mental.
Entre los diferentes estilos de facilitación, algunos pueden ser más eficaces que otros, dependiendo de los propósitos del grupo. Algunos facilitadores son más activos, mientras que otros son más pasivos. Yo creo que el estilo más eficaz en grupos de apoyo emocional es ser activo al principio y luego, a medida que el grupo se forma y emerge la facilitación de dentro del grupo, el

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facilitador inicial puede retirarse y volverse menos activo. Un facilitador pasivo puede producir sentimientos de ansiedad, sobre todo cuando el grupo es nuevo. El estilo depende, por supuesto, de las metas del grupo. Si la meta es educativa, puede servir más como conferenciante o informador. Si el propósito es el apoyo emocional, su papel es facilitar el desarrollo del grupo asegurándose de que todos comparten sus historias y encuentran apoyo y ánimo en los otros. Un grupo que se crea con el propósito de la interacción social requeriría un tipo de líder diferente.
La cuestión de la co-facilitación es importante en cualquier discusión de liderazgo. ¿Debería haber un facilitador o más de uno? Cuando los grupos son grandes la co-facilitación es esencial. Si un grupo utiliza este modelo, es importante que los facilitadores mantengan una comunicación clara y abierta entre ellos. Sugiero que queden después de las sesiones del grupo y hagan informes. Pueden surgir tensiones sutiles entre ellos que sean perjudiciales para el grupo y ésta es una forma de prevenir que ocurran.
Es importante que el facilitador evite elegir favoritos. Un grupo replica las dinámicas familiares y la gente trae cualquier experiencia que ha tenido con sus propios hermanos y padres.
Estos sentimientos y experiencias emergen en la vida del grupo. No es extraño que alguien quiera ser una persona muy especial en la vida del facilitador y esto puede crear dificultades en un grupo si se permite que ocurra. El facilitador ha de ser consciente de esto y no aceptar las invitaciones especiales y los favores ofrecidos por miembros del grupo de manera individual. El líder necesita, además, ser consciente de su propio funcionamiento que le puede hacer desear los tratos especiales. También es importante que cualquier encuentro privado entre el facilitador y algún individuo del grupo se comente abiertamente en el siguiente encuentro.
6. Entenderlas dinámicas interpersonales. ¿Qué es lo que quiere la gente cuando se reúne en cualquier tipo de grupo, ya sea de duelo, político o de terapia? Yo creo que hay tres necesidades que, a cierto nivel de conciencia, están en la mente de la gente cuando participa en grupos (Shutz, 1972):
a) Inclusión. La mayoría de la gente que llega a un grupo nuevo mirará alrededor y se preguntará a sí misma: «¿Encajo?» y «¿Son éstos mi tipo de gente?». Si no pueden responder afirmativamente, probablemente no volverán a una segunda sesión.
Incluso si vuelven, esta preocupación estará todavía presente en las sesiones iniciales. b) Control. Una segunda preocupación tiene que ver con el control. «¿Soy importante?» «¿Importo en este grupo?» «¿Lo que yo digo importa?» «¿Hasta qué punto puedo influir en este grupo?» o «¿Hasta qué punto me influirán otros miembros a mí?». Al igual que es importante sentir que uno encaja en una situación de grupo, también es importante sentir que tiene cierto grado de influencia sobre los otros miembros. Si alguien no lo siente, es probable que no termine el proceso de asesoramiento de grupo.
c) Afecto. Una tercera cosa que busca la gente al participar en un grupo es afecto.
Estoy usando la palabra afecto en sentido amplio. «¿Se preocupan por mí?» «¿Le

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importa realmente a la gente lo que me pasa?» Las necesidades afectivas tienden a cubrirse cuando el grupo desarrolla un sentido de identidad y cohesión y el grado de interés varía. En algunos grupos se desarrolla una fuerte sensación de afecto entre los diferentes miembros. Las personas realmente cuidan y se sienten cuidadas. En otros grupos esta sensación de afecto es mucho menor.
Resumiendo: las personas quieren sentirse seguras e importantes. Si surgen problemas de conducta que son molestos, es interesante plantear la pregunta: «¿No se siente segura esta persona? ¿No se siente importante?». Tratar estas cuestiones puede ayudar a atenuar el problema. 7. Controlar conductas perjudiciales de manera efectiva. Existen varias conductas que son molestas para los grupos y que producen dificultades a los facilitadores. Las he resumido aquí, añadiendo alguna sugerencia sobre cómo controlarlas.
a) Mi pérdida es mayor que la tuya. Esta actitud se produce de vez en cuando. Yo llevé recientemente un grupo en el que dos mujeres habían perdido hijas jóvenes.
Una de las mujeres todavía tenía marido mientras que la otra no. La mujer sin marido dijo al grupo que su pérdida era mayor que la de la otra mujer porque la otra tenía marido y ella no. Una manera que tiene el facilitador para controlar esta situación es decir: «En este grupo son importantes las pérdidas de todo el mundo», y «No estamos aquí para comparar pérdidas».
b) El que da consejos. Camille Wortman y colaboradores, en la Universidad de
Michigan, entrevistaron a personas en duelo sobre qué les resultaba útil y qué no en la elaboración del duelo. Entre las cosas menos útiles de las que informaron estas personas estaba que les dieran consejo. Controlar a la persona que da consejos es bastante fácil, si hay una regla básica en el grupo que afirma «No se da consejo si no se pide» (Lehman y otros, 1986).
c) El moralista. Otra clase de persona difícil es el moralista. Es la persona que da consejos moralistas expresados como «debes» o «deberías», y «tendrías que».
Nosotros tuvimos hace poco a un miembro en nuestro grupo del duelo que provenía de la tradición de los 12 pasos y, con buena intención, sermoneaba bastante a otras personas del grupo. Varios miembros se ofendieron. Le animamos a decir: «esto es lo que yo haría» en vez de decir: «esto es lo que deberías hacer».
d) El no participante. Otra dificultad proviene de la persona no participante. Las personas que participan poco o nada, muchas veces son malinterpretadas por otros miembros como críticas. La mejor manera de evitar los no participantes es que el facilitador ayude a todo el mundo a compartir algo de su propia pérdida en la primera sesión. Permitir a alguien que permanezca callado en la primera sesión sólo le animará a continuar con esta conducta en sesiones posteriores.

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e) La persona que saca a relucir algo importante al final de la sesión. Dos minutos antes de acabar, esta persona dice: «Por cierto, mi hijo tuvo un accidente la semana pasada». Se debería animar a las personas que hacen esto a comentar este asunto al principio de la sesión siguiente, en vez de permitir que se prolongue la sesión y entrar en diferentes luchas por el control.
f) La persona que comparte cosas con el terapeuta después del grupo. Esta persona no comparte cosas con el grupo, pero habla de algo importante con el facilitador acabada la reunión. Para el facilitador es fácil decirle: «Creo que es importante que todos oigan esto; empecemos la siguiente sesión hablando de ello, ¿podrías?».
g) El que interrumpe. Frecuentemente en los grupos alguien interrumpe a otra persona.
Un facilitador fuerte puede mantener a raya al que interrumpe y, en un momento más apropiado, permitirle que hable del asunto que tiene en la cabeza.
h) La persona que muestra un afecto inapropiado. Por ejemplo, una persona que ríe cuando todos los demás están tristes. Una intervención apropiada del facilitador sería:
«Me pregunto qué experimentas cuando están ocurriendo estas cosas en nuestro grupo. Veo que estás riendo y me gustaría saber qué sientes por dentro». Las personas experimentan a veces ansiedad y ésta encuentra su expresión en la risa.
i) La persona que hace comentarios irrelevantes. Si esto ocurre, el facilitador puede decir:
«No entiendo cómo se relaciona esto con los asuntos que estamos comentando. ¿Me podrías decir qué relación tiene esto con lo que estamos haciendo ahora?».
j) La persona que comparte demasiado. A veces un miembro del grupo comparte demasiado al principio de la vida del grupo y luego da marcha atrás y deja de compartir cosas o no vuelve al grupo. Un facilitador a veces ve que se va a producir esto y puede prevenir amablemente a la persona.
k) El miembro del grupo que cuestiona o critica al facilitador. Esto es quizá más un problema para el facilitador que para el grupo en sí, pero puede hacer que los miembros se sientan incómodos. En uno de nuestros encuentros, un miembro acusó a un colega mío de ser homofóbico. En vez de estar a la defensiva, el facilitador cuestionado preguntó: «¿Qué he hecho para que percibas que soy homofóbico?». Esto facilitó una discusión clarificadora en vez de que el facilitador saltara a la defensiva y escalara el problema.
Aunque los grupos de duelo son un vehículo importante para el asesoramiento, algunas personas elegirán no participar en ellos. En otros casos, puede que alguien no quiera participar en un momento dado, pero lo haga más tarde. Conozco a una mujer a la que se dirigió un miembro de la Society for Compassionate Friends poco después de la muerte súbita de su hijo de 19 años. Asistió a un encuentro y lo dejó diciendo que no quería volver a asistir jamás a otro grupo. Sin embargo, un año después lo reconsideró y me dijo que estaba preparada para asistir a uno y sacar algún beneficio de dicha experiencia.

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En muchos grupos de psicoterapia una regla básica dice que los miembros del mismo no se verán socialmente entre sesión y sesión. Esta condición es, a mi juicio, innecesaria en los grupos de duelo. Se podría esperar que se estableciera una amistad entre ellos y que esta amistad continuara más allá de la vida del grupo. Una de las tareas del duelo es que entren personas nuevas en la propia vida y permitirse a sí mismo formar nuevas relaciones. Las amistades que surgen entre los miembros de estos grupos y que continúan más allá de la vida del grupo, son pasos pequeños pero importantes en el proceso general de curación que estamos intentando facilitar mediante nuestro trabajo de asesoramiento.
FACILITAR EL DUELO A TRAVÉS DEL RITUAL DEL FUNERAL
El funeral fue blanco de muchas críticas, especialmente después del informe de 1984 de la Federal Trade Commission. Pero si se hace bien, puede ser un accesorio importante para ayudar e incitar a una resolución sana del duelo. Voy a dar unas nociones generales de lo que creo que puede hacer un funeral.
1. Puede ayudar a hacer real la pérdida. Ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a darse cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. Cuestiones como si se celebra un velatorio o si el ataúd permanece abierto o cerrado son producto de diferencias regionales, étnicas y religiosas. Sin embargo, hay una ventaja importante en el hecho de que los miembros de la familia vean el cuerpo del fallecido, ya sea en la funeraria o en el hospital.
Incluso en el caso de que lo incineren (y parece haber un interés cada vez mayor en el uso de este procedimiento) el cuerpo puede estar presente aún en el funeral, ya sea en un ataúd abierto o cerrado, y se puede incinerar después de la ceremonia. Así, el funeral puede ser positivo para ayudar a los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo.
2.

El funeral puede dar a la gente la oportunidad de expresar pensamientos y

sentimientos respecto al fallecido. Al principio vimos lo importante que era verbalizar los propios pensamientos y sentimientos sobre la persona muerta. En su mejor tradición el funeral ofrece esta oportunidad. Sin embargo, existe una gran tendencia a idealizar y elogiar en exceso al fallecido en el funeral. La mejor situación es aquella en la que la gente puede expresar tanto las cosas que van a echar de menos de la persona querida como las cosas que no, aunque algunos puedan considerar esto inapropiado. El funeral puede ayudar en el proceso del duelo puesto que permite a la gente hablar del fallecido.
3.

La ceremonia puede además ser una reflexión sobre la vida de la persona que se ha

ido. Es posible tener algunas cosas suyas en la ceremonia general para poder señalar lo que era importante para él. En el funeral de un ministro, gente desde diferentes lugares en la reunión se puso de pie y leyó breves afirmaciones extraídas de sus escritos.
4.

El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede

ser extremadamente útil para facilitar el duelo.
Un hecho que diluye el efecto del funeral es que se produce demasiado pronto. Con

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frecuencia los miembros de la familia están en un estado de aturdimiento o insensibilidad y la ceremonia no tiene el impacto psicológico positivo que podría tener.
El director de la funeraria podría considerar su propio papel en el asesoramiento. Además de aconsejar a la gente y ayudarles a afrontar los preparativos que se han de hacer en el momento de la muerte, se podría plantear mantener algún tipo de contacto continuado con estas familias para asesorarlas en el duelo. Algunas familias se pueden sentir incómodas por continuar el contacto con el director de la funeraria después del funeral, pero habrá otras a las que no se les ofrecerá y agradecerían dicho interés.
Los directores de funerarias se pueden plantear también patrocinar grupos de viudas y otros grupos de apoyo en la comunidad (Steele, 1975). Esto se está haciendo todavía en muchas áreas. Ésta es una oportunidad ideal para que el director de la funeraria se implique en un aspecto importante del asesoramiento. Además, pueden enseñar a la gente aspectos sobre el duelo patrocinando programas educativos en la comunidad.
EFECTIVIDAD DEL ASESORAMIENTO EN LA ELABORACIÓN DE DUELOS
¿Funciona el asesoramiento en la elaboración de duelos? Colín Par-kes revisó varios estudios de investigación para intentar responder a esta pregunta. Examinó servicios profesionales que ofrecían apoyo a personas en duelo así como grupos de pares voluntarios.
Al final del examen de dichos estudios, Parkes concluyó:
La evidencia presentada aquí sugiere que tanto los servicios profesionales como los voluntarios que reciben ayuda profesional y servicios de autoayuda, son capaces de reducir el riesgo de padecer trastornos psiquiátricos y psicosomáticos en el proceso de duelo. Son más beneficiosos para las personas que perciben que su familia no les apoya o que, por otras razones, se piensa que tienen un riesgo especial (Parkes, 1980, pág. 9).

Mi propia experiencia clínica valida esta conclusión.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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[pp. 98-113]

CAPÍTULO 4
REACCIONES ANORMALES EN EL DUELO: EL DUELO COMPLICADO

Antes de analizar reacciones anormales, específicas del duelo, es importante entender por qué fracasa la gente al elaborarlo. Más adelante examinaremos los tipos de duelo anormal o complicado y veremos cómo puede diagnosticarlos y determinarlos el clínico.

¿POR QUÉ FRACASA LA GENTE AL ELABORAR UN DUELO?
Cuando considerábamos el duelo normal en el capítulo 2, veíamos un amplio espectro de conductas que constituyen un duelo normal e identificábamos siete áreas importantes que pueden influir en el tipo, intensidad y duración del duelo. La mayoría de estas áreas son importantes cuando nos planteamos por qué fracasan las personas al elaborar un duelo.

Factores relacionales
Las variables relacionales definen el tipo de relación que tiene la persona con el fallecido. La relación que suele impedir que la gente elabore un duelo adecuadamente es la que tiene un grado elevado de ambivalencia con hostilidad no expresada. Aquí, la incapacidad para afrontar y tratar dicha ambivalencia inhibe el duelo o presagia un exceso de enfado y de culpa, que producen dificultades al superviviente. Otro tipo de relación que plantea problemas es la narcisista, en la que el fallecido representa una extensión del superviviente. Admitir la pérdida supone admitir la pérdida de una parte de sí mismo, así que la niega.
En algunos casos, la muerte puede volver a abrir viejas heridas. La muerte de un padre, padrastro u otra persona que ha sido abusador sexual de la persona en duelo puede volver a abrir sentimientos residuales de esa situación. La investigación sobre abuso ha mostrado que las victimas sufren de baja autoestima y estilos atribucionales autoculpadores.
Esta sensación de culpa puede reaparecer durante y después de la muerte y lleva a la persona a formas de duelo más complicadas. Esto es menos probable que ocurra si se ha elaborado el tema del abuso antes de la muerte. Sin embargo, incluso en los casos en los que se ha
«tratado» el abuso antes, la muerte puede sacar a relucir pensamientos y sentimientos asociados a este tipo de relación complicada y conflictiva con el abusador.

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En algunas relaciones sentimos dolor por lo que deseábamos y nunca tuvimos o nunca tendremos. Hace poco trabajé con una mujer cuya madre sufría la enfermedad de
Alzheimer y necesitaba atención domiciliaria. A medida que veía el deterioro progresivo de su madre, tomaba conciencia de que estaba perdiendo la oportunidad de que su abusadora madre la quisiera y la cuidara. Después de la muerte, solicitó ayuda para tratar una depresión.
La elaboración del duelo implicó ayudarle a llorar la pérdida y la disolución de su sueño de que alguna vez recibiría el tipo de amor y aceptación que reclamaba a su madre.
Las relaciones muy dependientes son también difíciles de elaborar. Mardi Horowitz y sus colaboradores en la Escuela de Medicina de la Universidad de California, en San Francisco, creen que la dependencia y la oralidad juegan una parte importante a la hora de predisponer a un duelo patológico. Una persona que tiene una relación muy dependiente, y pierde la fuente de dicha dependencia, experimenta un cambio de autoimagen de persona fuerte, bien sostenida por la relación con otra persona fuerte, a la estructura preexistente de débil, de niño abandonado impotente, suplicando en vano que le rescate la persona perdida o que la ha abandonado (Horowitz, 1980).
La mayoría de las personas que pierden a un ser significativo se sentirán algo impotentes, pero esta sensación no tiene la cualidad de desesperación que tiene en la vida de alguien que tenía una relación demasiado dependiente, además en la persona sana la sensación de impotencia no excluye otras autoimágenes más positivas. En una personalidad normal y sana hay un equilibrio entre las percepciones positivas y negativas de la autoimagen. En la persona que pierde una relación demasiado dependiente, los sentimientos de impotencia tienden a desbordar cualquier otro sentimiento o cualquier capacidad para compensar este autoconcepto negativo con uno más positivo.
Factores circunstanciales
Al principio, vimos que las circunstancias que rodean a una pérdida son importantes para determinar la fuerza y el resultado del duelo. Hay ciertas circunstancias específicas que pueden imposibilitarlo o hacer difícil que concluya de manera satisfactoria. La primera de ellas es cuando la pérdida es incierta (Lazare, 1979). Un ejemplo sería un soldado desaparecido en acto de servicio.
Su mujer no sabe si está vivo o muerto y por consiguiente es incapaz de experimentar un proceso de duelo adecuado. En la guerra de Vietnam algunas mujeres finalmente llegaron a creer que sus maridos desaparecidos estaban realmente muertos. Después de elaborar el duelo y afrontar la pérdida, sus maridos, que habían sido prisioneros de guerra, fueron liberados y volvieron a casa. Esto puede parecer un buen argumento para una película de Hollywood, pero en realidad esta situación produjo grandes dificultades a estas parejas y algunos de estos matrimonios acabaron en divorcio.
Existe la situación opuesta, que produce un duelo inacabado. Hay mujeres que aún creen que sus maridos están vivos en algún lugar de Vietnam, se aferran a esta creencia y son incapaces de elaborar el duelo hasta que están seguras de que su marido está muerto.

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Otra dificultad circunstancial surge cuando hay pérdidas múltiples, como por ejemplo, en los terremotos, los incendios o los accidentes de avión, o cuando mueren en un accidente varios miembros de una familia (Lazare, 1979). Un ejemplo de pérdidas múltiples fue el suicidio en masa de Jonestown, Guyana, en el que murieron varios cientos de personas. Las circunstancias y el alcance de esta pérdida hicieron muy difícil que las familias supervivientes experimentaran un duelo adecuado. El volumen total de personas por las que llorar la pérdida era desbordante y, en un caso como éste, puede parecer más fácil inhibir totalmente el proceso de duelo. Las pérdidas múltiples se pueden producir también de manera menos dramática. Yo traté a una mujer que perdió a cuatro miembros próximos de su familia en tres años. Estaba tan desbordada que no elaboró el duelo abiertamente pero experimentaba una ansiedad incapacitante, el síntoma que la llevó a solicitar tratamiento. Esto se puede ver como una sobrecarga de duelo (Kastenbaum,
1969).
Factores históricos
Las personas que han tenido duelos complicados en el pasado tienen una probabilidad mayor de tenerlos en el presente. «Las pérdidas y las separaciones del pasado tienen un impacto en las pérdidas, las separaciones y los apegos actuales y todos estos factores tienen que ver con el miedo a futuras pérdidas y separaciones y con la capacidad para establecer apegos en el futuro»
(Simos, 1979, pág. 27). Aquellas personas que han tenido un historial de depresiones también corren un riesgo mayor de desarrollar una reacción complicada.
Un área de particular interés es la influencia de la pérdida parental temprana en el desarrollo de duelos complicados posteriores en otras pérdidas. Se han hecho varios estudios sobre este tema, puesto que esto se relaciona con el desarrollo de problemas de salud mental posteriores, pero hasta la fecha la evidencia no es concluyente. La pérdida parental temprana es tan importante como la relación padre-hijo en la infancia. Vaillant, en sus estudios longitudinales con hombres, encontró «oralidad y dependencia que hacían que el duelo difícil proviniera más de haber vivido con padres inconsistentes, inmaduros e incompatibles que de haber perdido buenos padres» (Vaillant, 1985, pág. 62). Existe cierta evidencia de que las personas que experimentan duelos complicados se sintieron inseguras en sus apegos de la infancia y eran ambivalentes respecto a su madre, su primer objeto de amor (Pincus, 1974).

Factores de personalidad
Los factores de personalidad están relacionados con el carácter de la persona y con cómo afecta a su capacidad para afrontar el malestar emocional. Hay algunas personas que son incapaces de tolerar el malestar emocional extremo, así que se aislan para defenderse de dichos sentimientos intensos. Sin embargo, debido a su incapacidad para tolerarlos, hacen un cortocircuito en el proceso y desarrollan un duelo complicado.

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Aquellos cuya personalidad no tolera los sentimientos de dependencia tendrán un duelo complicado: Debido a que la elaboración del duelo exige experimentar sentimientos universales de desamparo delante de la pérdida existencial, aquellas personas cuyas principales defensas estén construidas alrededor de la evitación de dichos sentimientos es probable que tengan reacciones disfuncionales durante el duelo. Por lo tanto, las personas que funcionan de manera más competente en la superficie pueden ser los más desconcertados por una pérdida importante, puesto que golpea el núcleo de su sistema defensivo (Simos, 1979, pág. 170).

Otra dimensión de personalidad que puede entorpecer el duelo es el propio autoconcepto. Cada uno de nosotros tiene ideas sobre quién es y generalmente intentamos vivir de acuerdo con nuestra definición de nosotros mismos. Si parte del autoconcepto de una persona incluye ser la fuerte de la familia, puede necesitar representar ese papel en su propio detrimento. Las personas «fuertes», y este autoconcepto suele estar reforzado socialmente, no se permiten a sí mismas experimentar los sentimientos que se requieren para una resolución adecuada de la pérdida (Lazare, 1979).
June es una mujer de mediana edad cuyo padre murió cuando ella era muy joven. Su madre asumió el papel de fuerte en la familia. Las circunstancias la obligaron a llevar a June a un orfanato religioso donde sólo hablaban francés y, aunque le resultó difícil de afrontar, se identificó con la fuerza de su madre, asumió el rol de persona fuerte y sobrevivió. Años más tarde cuando se casó, y su marido murió dejándola con hijos pequeños, tuvo que recurrir a esa misma fuerza. Pero dos años después de la pérdida descubrió que era incapaz de superarlo y buscó tratamiento. Una de las cosas que se interponía en su camino era su necesidad de ser fuerte para sus hijos, aunque esa fuerza la había ayudado en otras situaciones difíciles.
En terapia fue capaz de dejar a un lado esta necesidad y de explorar sus sentimientos más profundos respecto a la pérdida.

Factores sociales
El determinante final que puede jugar un papel extremadamente importante en el desarrollo de un duelo complicado tiene que ver con factores sociales. El duelo es realmente un proceso social y se afronta mejor en un contexto en el que la gente se puede apoyar y reforzar mutuamente en su pérdida. Lazare destaca tres situaciones que pueden presagiar o dar lugar a un duelo complicado (Lazare, 1979). La primera es que no se pueda hablar socialmente de la pérdida, situación que se produce a menudo en la muerte por suicidio.
Cuando alguien muere de esta manera, sobre todo si las circunstancias son algo ambiguas y nadie quiere decir si ha sido un suicidio o un accidente, existe la tendencia en la familia y en los amigos a no hablar de las circunstancias que rodean a la muerte. Esta conspiración de silencio hace mucho daño al superviviente, que puede que necesite comunicarse con los demás para resolver su propio duelo.

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Rusty, hijo único, perdió a su madre a los cinco años. Fue al garaje, enganchó una manguera al coche y se mató. Su padre estaba tan turbado que se marchó inmediatamente a la costa oeste, dejándole al cuidado de unos parientes que vivían a cierta distancia de su ciudad, en el medio-oeste. Nadie le habló nunca de la muerte de su madre ni de cómo ocurrió. Pero los problemas que le causó esta muerte temprana, y el abandono posterior de su padre, volvieron a salir a la luz cuando tuvo casi treinta años. Tenía problemas en su matrimonio y su mujer le amenazaba con abandonarle. En terapia, se permitió finalmente a
Rusty examinar su infancia y los efectos que la pérdida y el duelo no resuelto tenían en su vida adulta. Para hacer frente al silencio que rodea al suicidio, hay grupos de apoyo creados específicamente para las familias y amigos de aquellos que se suicidan. Este tipo de grupos desempeñan un papel muy importante para aquellas personas a las que no se les permite el consuelo que proviene de la comunicación abierta entre su familia y sus amigos.
Un segundo factor es la negación social de la pérdida; en otras palabras, cuando la persona y los que están a su alrededor actúan como si la pérdida no hubiera ocurrido. Creo que un buen ejemplo de esto es la manera en que algunas personas afrontan el aborto.
Muchas jóvenes solteras que se quedan embarazadas deciden acabar con el embarazo.
Muchas veces la decisión se toma aisladamente, no se habla al hombre del embarazo ni se implica a la familia de la mujer, generalmente por miedo. Así que la mujer aborta y entierra el incidente en lo más profundo de su mente, como si no hubiera ocurrido. Pero aun así la pérdida se ha de elaborar y, si no se hace, puede salir a la superficie más adelante en otra situación. La elaboración del duelo por un aborto se comentará con más detalle en el capítulo 6.
Una tercera dimensión social que puede producir complicaciones es la ausencia de una red social de apoyo. El tipo de matriz de apoyo incluye a las personas que conocían al fallecido y que se pueden dar apoyo mutuo. En nuestra sociedad, es frecuente que la gente viva lejos de sus amigos y familia. Cuando alguien que vive en Boston experimenta la muerte de un ser querido importante de California, puede recibir cierto apoyo de su grupo de pares en el área de Boston, pero esto no tiene el mismo impacto si nadie en ese grupo conocía al fallecido. Esta particular ausencia de red de apoyo social se debe a la geografía, pero puede estar ausente por otras razones, como el aislamiento social.
Parkes en su estudio con viudas, en Londres, encontró que las que estaban más enfadadas tras la pérdida de su marido experimentaron también el grado más alto de aislamiento social (Parkes, 1972). Nosotros en nuestra investigación también hemos observado esta relación entre enfado y aislamiento social. Una mujer que pierde a su marido, y que está muy enfadada, puede experimentar también aislamiento, aunque haya familia y amigos a su alrededor. Esto no sólo le hace más difícil elaborar el duelo sino que probablemente sirve para aumentar la cantidad de enfado que siente. Una viuda joven se quedó con tres hijos. Sus amigos la apoyaron mucho. Sin embargo, seis meses más tarde, estaba muy enfadada porque nadie se le acercaba ni la llamaba ya. Mi sensación es que su

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enfado sólo servía para empujar a la gente a un segundo plano y para aislarla a ella más.

CÓMO SE COMPLICA EL DUELO
El duelo anormal aparece en varias formas y se le ha dado diferentes etiquetas. A veces se le llama patológico, no resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado. En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, se hace referencia a las reacciones anormales de duelo como «duelo complicado». Pero se elija como se elija llamarlo, ya sea anormal o patológico, éste es: la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución [...] [Esto] implica procesos que no van hacia la asimilación o acomodación sino que, en su lugar, llevan a repeticiones estereotipadas o a interrupciones frecuentes de la curación (Horowitz, 1980, pág. 1157).

A principios de siglo, Freud y Abraham escribieron artículos que diferenciaban el duelo normal del patológico (Abraham, 1927; Freud, 1917). Sin embargo, su enfoque consistía básicamente en describir ciertas características comunes en el duelo normal y otras en el duelo patológico. Este enfoque descriptivo generalmente no es suficiente ni satisfactorio. Los estudios posteriores indican que algunas de las características que Freud y Abraham describían como propias del duelo patológico se han encontrado en el duelo normal en poblaciones al azar. Un ejemplo serían los episodios de dolor que se producen después de una pérdida.
Freud y Abraham pensaban que estos episodios eran indicadores de una reacción patológica, mientras que ahora los vemos como una experiencia bastante común. Hoy en día encontramos que hay una relación más continua entre las reacciones normales y las anormales, entre las complicadas y las no complicadas y que la patología está más relacionada con la intensidad o la duración de una reacción que con la simple presencia o ausencia de una conducta específica (Horowitz, 1980).
Hay varias maneras de hacer un perfil del duelo complicado. Uno de los paradigmas más útiles lo describe en cuatro apartados: a) duelo crónico, b) duelo retrasado, c) duelo exagerado, y d) duelo enmascarado. Examinemos cada uno de ellos individualmente.

Duelo crónico
Un duelo crónico es aquel que tiene una duración excesiva y nunca llega a una conclusión satisfactoria. Las reacciones el día del aniversario son normales durante diez años o más, pero en sí mismas no indican un duelo crónico. Este tipo de duelo es bastante fácil de diagnosticar porque la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo.
Aunque sea consciente de la situación, el duelo crónico no necesariamente se resuelve por sí

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mismo. Esta conciencia es particularmente fuerte cuando el duelo continúa durante varios años y la persona siente que no acaba. Las personas que buscan ayuda dirán cosas como: «No vuelvo a la vida», «Esto no acaba», «Necesito ayuda para ser yo otra vez».
Para algunos el tratamiento requerirá que afronten el hecho de que la persona se ha ido y no volverá nunca. Para otros puede ser una ayuda para aclarar y afrontar los sentimientos confusos y ambivalentes hacia el fallecido. Algunas personas con duelo crónico pueden anhelar una relación que nunca fue pero que podría haber sido (Paterson, 1987). He visto esto en algunas personas con pasado de alcoholismo, o abuso físico y sexual. Para aquellos que tenían una relación muy dependiente con el fallecido, parte de la intervención puede consistir en ayudarles a adaptarse a la ausencia del ser querido y a desarrollar sus propias habilidades. Los que tienen muchas necesidades de apego, la pérdida les hace sentir inseguros e incapaces de elaborarla solos. Éstos pueden necesitar apoyo y ánimo para establecer nuevas relaciones que les ayuden a cubrir alguna necesidad. Un duelo crónico o prolongado requiere que el terapeuta y el cliente evalúen qué tareas no se han resuelto y por qué. Entonces la intervención se centra en la resolución de dichas tareas.

Duelo retrasado
Los duelos retrasados se llaman a veces inhibidos, suprimidos o pospuestos. En este caso, la persona puede haber tenido una reacción emocional en el momento de la pérdida, pero no fue suficiente. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo respecto a una pérdida posterior e inmediata, pero la intensidad del duelo parece excesiva. Lo que ocurre aquí es que algún aspecto, sobre todo relacionado con la tarea II, que no se elaboró de manera adecuada en la pérdida original, se experimenta en el momento de la pérdida actual. La persona generalmente tiene la impresión clara de que la respuesta que experimenta es exagerada respecto a la situación. Un ejemplo interesante de duelo retrasado se produjo en un caso en el que una mujer perdió a varios de sus hijos en un accidente. En aquel momento estaba embarazada y se le pidió que no se entristeciera demasiado pues los sentimientos intensos podrían poner en peligro su embarazo. Ella siguió este consejo, y apareció un intenso duelo cuando se independizó el último hijo (Geller, 1985).
Los sentimientos desbordantes que se tienen en el momento de la pérdida pueden hacer que la persona retrase su duelo. Esto se produce en casos de muerte por suicidio. Aunque parte del duelo se elabora entonces, no es suficiente en relación a la pérdida y puede aparecer más tarde. Otro tipo de pérdidas también pueden estimular el duelo retrasado. He visto a varias personas en las que un divorcio inminente o reciente desencadena el duelo por una pérdida anterior producida por una muerte. El duelo retrasado puede surgir también años después de un aborto espontáneo.
Las reacciones retrasadas no sólo se pueden desencadenar con una pérdida, que está directamente relacionada con la experiencia vivida por el sujeto, sino también viendo a otra

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persona que ha sufrido una pérdida o viendo una película, la televisión o cualquier otro acontecimiento en un medio de comunicación en el que el tema principal sea la pérdida. Cuando se ve una obra de teatro triste, es normal tener sentimientos de tristeza. Pero lo que caracteriza una reacción de duelo retrasado es la intensidad de dichos sentimientos que, al examinarlos posteriormente, muchas veces resulta que se trata de un duelo no resuelto por una pérdida anterior. Bowlby sugiere una explicación verosímil para la tendencia de que una pérdida reciente active o reactive el duelo por una pérdida sufrida antes. Cuando una persona pierde la figura a la que está vinculada en el presente, es natural que vuelva a buscar consuelo en una figura de apego temprana. Sin embargo, si esta segunda, por ejemplo el padre, está muerta, el dolor de la pérdida temprana se volverá a sentir de nuevo, o posiblemente por primera vez (Bowlby, 1980).

Duelo exagerado
Esta tercera categoría diagnóstica tiene que ver con las respuestas exageradas, en ellas la persona que experimenta la intensificación de un duelo normal se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. A diferencia del enmascarado, en que la persona no es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida, la persona con un duelo exagerado es consciente de que los síntomas y las conductas que está experimentando están relacionadas con la pérdida y busca terapia porque su experiencia es excesiva e incapacitante. Los duelos exagerados incluyen los trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida.
La depresión clínica posterior a una pérdida es un claro ejemplo. Sentirse deprimido y sin esperanza después de la pérdida de un ser significativo es un fenómeno normal y transitorio para muchas personas. Pero la mayoría de ellas no tienen una depresión clínica. Sin embargo, si esos sentimientos de desesperanza se transforman en desesperación irracional y van acompañados por otras características depresivas, pueden dar lugar a un diagnóstico de depresión clínica.
La ansiedad es otra respuesta común después de una pérdida. Pero si se experimenta en forma de ataques de pánico o de conductas fóbicas, yo la incluiría en el duelo exagerado.
Un paciente, que tenía una historia previa de tratamientos psiquiátricos, perdió a su padre y tres meses más tarde, empezó a desarrollar una grave tanatofobia y volvió a solicitar tratamiento para aliviar los síntomas. Lo que está debajo de este tipo de fobia es la culpa inconsciente y el pensamiento «yo también merezco morir», y proviene de una relación ambivalente con el fallecido. El abuso de alcohol u otras sustancias, producido o exacerbado por una muerte, se incluiría aquí, en el duelo exagerado. Aquellos que tratan el alcoholismo deberían explorar la posibilidad de que haya duelos no resueltos, como parte del proceso de recuperación.
Hay algunos que sufren una pérdida, normalmente de naturaleza catastrófica, que desarrollan signos y síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEP). He trabajado con veteranos de Vietnam y con supervivientes de graves accidentes de coche que exhibían los

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síntomas clásicos de TEP. Hay enfoques específicos para trabajar con este trastorno que están más allá del propósito de nuestra explicación. Sin embargo, este trastorno se incluye en el duelo exagerado.
En la bibliografía se han presentado varios casos de manía después de una pérdida. Esto se suele producir en personas con una historia de trastornos afectivos. Si ocurre esto, se debería considerar la posibilidad de que se trate de una forma de duelo complicado (Rosenman y Tayler,
1986).

Duelo enmascarado
Las reacciones de duelo enmascarado son interesantes en aquellos pacientes que experimentan síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Desarrollan síntomas no afectivos o, como dice Parkes, síntomas que se ven como los equivalentes afectivos del duelo. Hele-ne Deutsch, en su artículo clásico sobre la ausencia de duelo, comenta este fenómeno. Dice que la muerte de una persona querida produce algún tipo de expresión reactiva de sentimientos y que su omisión es una variación del duelo normal, al igual que el duelo de duración e intensidad excesivas. Después afirma que si una persona no expresa sentimientos de manera abierta, este duelo no manifestado se expresará plenamente de alguna otra forma. Su sugerencia es que las personas pueden tener ausencia de duelo porque su ego no está suficientemente desarrollado para soportar el esfuerzo y usan algunos mecanismos de autoprotección narcisista para evitar el proceso (Deutsch, 1937).
El duelo enmascarado o reprimido aparece de una de las dos maneras siguientes: o enmascarado como síntoma físico o a través de algún tipo de conducta aberrante o desadaptativa. Las personas que no se permiten a sí mismas experimentar el duelo directamente pueden desarrollar síntomas médicos similares a los que exhibía el fallecido o algún otro tipo de queja psicosomática. Por ejemplo, el dolor puede ser un símbolo de duelo reprimido, al igual que los trastornos somatoformes.
Zisook

y

DeVaul

presentan

varios

casos

en

que

los

síntomas

físicos

que

experimentaba el superviviente eran similares a los que sufrió el fallecido durante su última enfermedad. Un caso tenía que ver con una mujer que presentaba dolores de pecho idénticos a los que sufría su marido antes de morir de un ataque al corazón. Los síntomas aparecieron por primera vez alrededor del primer aniversario de su muerte. En otro caso una mujer presentaba dolor de estómago. Su madre había muerto hacía siete años y el primer episodio de dolor se produjo en el primer aniversario de la pérdida. En ambos casos no había patología orgánica y los síntomas disminuyeron después de trabajar en terapia las cuestiones relacionadas con la pérdida en terapia (Zisook y DeVaul, 1976).
Los síntomas físicos puede que no sean la única manifestación del duelo reprimido, también se

pueden

enmascarar

como

un

síntoma

psiquiátrico,

como

una

depresión

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inexplicable, hiperactividad u otra conducta desadaptativa. Algunos estudios sugieren que la conducta delincuente se puede ver como una adaptación equivalente en el caso de un duelo enmascarado (Shoor y Speed, 1963).
DIAGNOSTICAR UN DUELO COMPLICADO
¿Cómo diagnostica el terapeuta un duelo complicado? Generalmente hay dos vías: o bien un paciente viene con un autodiagnóstico o viene por algún problema de tipo médico o psiquiátrico, sin ser consciente de que su malestar tiene que ver con el duelo no resuelto. En el segundo caso, se requiere que el clínico tenga habilidad suficiente para determinar que el duelo no resuelto es el problema subyacente, mientras que en el primer caso, el diagnóstico es un asunto bastante fácil. Todavía no he visto ningún caso en el que alguien venga a terapia porque piense que su malestar por la pérdida proviene de que cree que no es cierta. May es un buen ejemplo. Cuando tenía alrededor de cincuenta años, su hijo murió en una colisión aérea en Florida. Había varios factores que le hicieron difícil elaborar el duelo: era una muerte súbita; se produjo lejos de su casa; debido a las circunstancias que rodearon a la muerte, no había cuerpo en el funeral. Aproximadamente dos años después, May fue a hablar con su ministro y le dijo que no estaba superando el duelo. No volvía a hacer el tipo de cosas que había hecho antes de la pérdida. Tenía un sentimiento definido de estar atrapada en el proceso del duelo y solicitó su ayuda. Este tipo de autodiagnóstico es muy corriente.
Sin embargo, muchas veces la gente busca atención médica o psiquiátrica sin ser consciente de la dinámica del duelo, y esto requiere que el clínico ayude a hacer el diagnóstico. La mayoría de los protocolos de admisión exigen una historia bastante detallada del cliente o paciente, pero las muertes y las pérdidas pueden pasarse por alto, y éstas puede que tengan una relación directa con los problemas actuales. Es muy importante hacer una historia de las pérdidas cuando se realiza un proceso de admisión formal.
Hay varias pistas en un duelo no resuelto. Lazare ha elaborado una excelente taxonomía de las mismas (Lazare, 1979). Cualquiera de estas pistas en sí mismas puede no ser suficiente para un diagnóstico concluyente. Sin embargo, cualquiera de ellas se debería tomar seriamente y se debería considerar el diagnóstico de duelo complicado cuando aparezca. Pista uno. La persona que está siendo entrevistada no puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente. Un hombre de poco más de treinta años vino a mi oficina no para solicitar terapia a causa de un duelo, sino con un problema de disfunción sexual. Al hacer la admisión, investigué su historia de muertes y pérdidas y me dijo que su padre había muerto. A medida que hablaba de la pérdida, su tristeza se volvía más vivida, lo que me hizo pensar que la muerte debía ser muy reciente. Sin embargo, me dijo que su padre había muerto hacía unos 13 años. En la terapia exploramos esta irresolución de la pérdida y la relación con su disfunción sexual. Así que cuando una persona es incapaz de hablar de una

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pérdida anterior sin perder la ecuanimidad, se debería considerar la posibilidad de un duelo no resuelto. De nuevo, lo que se busca aquí es una tristeza vivida e intensa que se produce muchos años después de la pérdida.
Pista dos. Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional. En el capítulo 6 presento el caso de una joven cuya amiga perdió un bebé en el útero y su reacción excesiva y continuada por el problema de su amiga, nos llevó a descubrir un aborto no elaborado que había tenido ella hacía algunos años.
Pista tres. En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas. En cualquier buen asesoramiento o terapia es importante escuchar los temas, y cuando están relacionados con la pérdida, hay que estar alerta a la posibilidad de un duelo no resuelto.
Pista cuatro. La persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de posesiones materiales que pertenecían al fallecido. Alguien que conserva el ambiente del fallecido tal como estaba cuando se produjo la pérdida puede estar escondiendo un duelo no resuelto.
Pista cinco. Un examen de la historia médica de la persona revela que ha desarrollado síntomas físicos como los que experimentaba el fallecido antes de la muerte. Muchas veces estos síntomas físicos se producirán anualmente, en torno al aniversario de la muerte o alrededor de las vacaciones. Estos síntomas pueden salir a la superficie también cuando el cliente llega a la misma edad que tenía el fallecido en el momento de la pérdida. Este fenómeno se puede producir también cuando el cliente tiene la edad que tenía el padre del mismo sexo cuando murió.
Un joven empezó una aventura amorosa en el aniversario de la muerte de su madre. En terapia de grupo lo confesó, y experimentó síntomas cardiovasculares. Después descubrimos que los síntomas eran similares a los que había tenido su madre antes de la muerte.
Los médicos que visitan pacientes que presentan quejas somáticas vagas, un aumento de la susceptibilidad a las enfermedades o enfermedades crónicas pueden considerar la posibilidad de tratar aspectos relacionados con el duelo. Una investigación simple sobre las pérdidas recientes o pasadas, cómo sienten que se han adaptado a ella y si todavía lloran o sienten que necesitan llorar, puede dar al médico pistas importantes para decidir si hay un componente de duelo.
Pista seis. Aquellos que hacen cambios radicales en su estilo de vida después de una muerte o que evitan a sus amigos, miembros de la familia y/o actividades asociadas con el fallecido pueden revelar un duelo no resuelto.
Pista siete. Un paciente presenta una larga historia de depresión subclínica, marcada por la culpa persistente y la baja autoestima. Lo opuesto a esto puede ser también una pista, la persona que experimenta una falsa euforia después de una muerte puede experimentar un duelo no resuelto.

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Pista ocho. Una compulsión a imitar a la persona muerta, particularmente si el cliente no tiene un deseo consciente o habilidad para realizar la misma conducta, viene de la necesidad de compensar la pérdida identificándose con el fallecido. «Igual que un niño asustado tiene que establecer una madre permanente dentro de sí mismo, el adulto en duelo ha de internalizar, incluir dentro de sí mismo, el objeto amado para no perderlo nunca»
(Pincus, 1974, pág. 128). Esto puede implicar incluso asumir características de personalidad del fallecido que antes el superviviente había rechazado. Mediante la imitación, el superviviente puede intentar reparar el rechazo y conseguir la restitución.
Pista nueve. Aunque se pueden estimular los impulsos destructivos a través de muchas situaciones, el duelo no resuelto puede ser una de ellas y se debería tener en cuenta.
Pista diez. Una tristeza inexplicable que se produce en cierto momento de cada año puede ser también una pista. Este sentimiento se puede producir en momentos que se compartían con el fallecido como vacaciones y aniversarios.

Pista once. Una fobia respecto a la enfermedad o la muerte se relaciona muchas veces con la enfermedad específica que padeció el fallecido. Por ejemplo, la persona puede desarrollar fobia al cáncer, o si la persona murió de un ataque al corazón, el cliente puede tener un miedo anormal a los ataques al corazón.
Pista doce. Conocer las circunstancias que rodean a la muerte puede ayudar al terapeuta a determinar la posibilidad de un duelo no resuelto. Si los clientes han sufrido una pérdida significativa, hay que preguntarles siempre cómo fue para ellos en aquel momento. Si evitaban visitar el cementerio o participar en rituales o actividades relacionadas con la muerte.
Si no tienen familia u otro apoyo social durante el período de duelo también puede haber un duelo no resuelto.
Después de explicar las pistas diagnósticas para el duelo no resuelto, podremos continuar hablando de la terapia del duelo en sí misma. Sin embargo, es importante hacer una advertencia. Estoy de acuerdo con Belitsky y Jacobs que defienden un enfoque cauteloso:
...las decisiones diagnósticas deberían ser prudentes para evitar la interferencia en un proceso humano normal y para evitar complicaciones yatrogénicas introduciendo intervenciones profesionales y los efectos secundarios que las acompañan (Belitsky y Jacobs, 1986, pág.
280).

En el capítulo 5, estudiaremos técnicas específicas que el terapeuta puede usar para ayudar a la gente con duelo complicado a resolverlo y a completar las cuatro tareas del mismo. 69

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult life, Nueva York, International Universities
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Zisook, S. y DeVaul, R. A. (1976), «Grief related facsimile illness», International Journal of Psychiatric
Medicine, 7, 329-336.

70

[pp. 116-130]

CAPÍTULO 5
TERAPIA EN EL DUELO: CÓMO RESOLVER UN DUELO PATOLOGIGO

La meta de la terapia en el duelo es algo diferente de la del asesoramiento. La meta del asesoramiento es facilitar las tareas del duelo a la persona que está elaborando uno reciente para que el proceso del mismo finalice con éxito. En la terapia en procesos de duelo la meta es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibilitan la realización de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se retrasa, es excesivo o prolongado.
La terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están dentro de estas tres categorías: 1) el duelo complicado se manifiesta como un duelo prolongado; 2) el duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o conductual enmascarado; 3) el duelo se manifiesta con una reacción exagerada. Veamos cada uno de ellos individualmente.
Duelo prolongado. Las personas que experimentan esta dificultad son plenamente conscientes de que no están llegando a una resolución adecuada del duelo, pues la pérdida se ha producido hace ya muchos meses, a veces años. La razón que hay detrás de este tipo de duelo complicado es un conflicto de separación que impide completar una de las tareas del duelo.
Debido a que estas personas son conscientes de que hay un problema, generalmente vienen por decisión propia. Gran parte de la terapia implica averiguar cuál de las tareas no se ha realizado todavía y cuáles son los impedimentos para completarla, y avanzar en este asunto.
Enmascarado con síntomas somáticos o conductuales. Aquí los pacientes no son conscientes de que el duelo no resuelto es la razón que hay detrás de los síntomas. Sin embargo, un diagnóstico periférico, como el descrito en el capítulo 4, revela que la causa es el duelo no resuelto de una pérdida muy anterior. La gente experimenta este tipo de duelo complicado porque, en el momento de la pérdida, no se produjo o se inhibió su expresión. Por consiguiente, no se completó y esto produjo complicaciones que emergieron más tarde como síntomas somáticos o conductuales.
Duelo exagerado. Es difícil dar una definición precisa de exageración debido a la amplia variedad de manifestaciones que puede adoptar el duelo normal, pero las personas que entran dentro de esta categoría serían aquellas con una depresión o una ansiedad excesiva, o alguna otra característica asociada con la conducta normal del duelo pero manifestada de una

manera exagerada,

de modo

que se

disfuncionales y se les puede diagnosticar un trastorno psiquiátrico.

las puede definir como

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METAS Y ENCUADRE DE LA TERAPIA EN EL DUELO
La meta de la terapia en el duelo es resolver los conflictos de separación y facilitar la realización de

las

tareas

correspondientes.

La

resolución

de

estos

conflictos implica

experimentar pensamientos y sentimientos que el paciente ha estado evitando. El terapeuta proporciona el sistema de apoyo social necesario para todo trabajo de duelo exitoso y esencialmente da permiso al paciente para elaborar el duelo, permiso que el paciente, en su medio social previo, no tenía. Obviamente dicho permiso o apoyo implica una alianza terapéutica adecuada. Una manera de intensificar esta alianza es reconocer y admitir la dificultad que pueden experimentar algunas personas cuando resucitan la pérdida pasada o, si se quiere, cuando aceptan «reabrir el caso». Cuanto mayor sea el conflicto subyacente, más resistencia habrá a explorar pensamientos y sentimientos que anteriormente eran muy dolorosos. Como en cualquier buena psicoterapia, la resistencia se controla y se trabaja como parte del proceso de la terapia.
La terapia en el duelo se realiza en el contexto de una oficina y cara a cara. Sin embargo, esto no significa que no se pueda hacer en otro contexto como una terapia de grupo, especialmente si surge una cuestión de duelo no resuelto mientras la persona está participando en una de ellas.
El primer paso es establecer el contrato con el paciente. Generalmente la terapia de grupo se establece con un tiempo limitado; es decir, el terapeuta pactará un contrato con el paciente de ocho o diez visitas durante las cuales explorarán la pérdida y su relación con el dolor o malestar actual. En mi experiencia, alguien que se presenta con un duelo no resuelto, sin complicaciones anormales, puede resolver su problema en este marco temporal de ocho a diez sesiones. Se ve a los pacientes una vez a la semana, pero los encuentros más frecuentes son a veces más eficaces. Según Hodgkinson, se puede ver a los clientes: dos o tres veces a la semana; esto suele ser suficiente para asegurar una facilitación emocional continuada, pero con espacios suficientemente largos para permitir algún trabajo entre sesiones. Una sesión a la semana puede suponer un mayor peligro de que el proceso de catarsis emocional se vuelva inconexo (Hodgkinson, 1982, pág. 32).

De vez en cuando, durante una secuencia de sesiones contratadas de terapia en una situación de duelo, surge una patología subyacente más grave de una naturaleza tan considerable que puede requerir que dicho paciente haga un período prolongado de tratamiento pero ya no centrado en el duelo. «En las personas con una personalidad neurótica de tipo dependiente es necesaria una intervención psicoterapéutica hábil para tratar tanto la legítima reacción del duelo como el trastorno de personalidad subyacente» (Simos, 1979, pág.
178). El terapeuta puede encontrarse también con un duelo no resuelto mientras está haciendo una secuencia rutinaria de psicoterapia y, en este caso, la terapia a causa del duelo puede que se produzca en el contexto de una terapia más larga.

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Es importante recordar que, en este tipo de tratamiento, como en cualquier tratamiento a corto plazo, el terapeuta debe estar bien formado y las sesiones han de tener objetivos claros. Una manera de mostrar resistencia, por parte del paciente, puede consistir en no mantenerse centrado y acudir a temas ajenos al duelo. En dichos casos, el terapeuta ha de recordar al paciente la tarea que tienen entre manos, explorar esta resistencia y lo que se está evitando con ella.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN PROCESOS DE DUELO
No existen recetas para hacer una buena terapia, de la misma manera que tampoco las hay para pintar. Sin embargo, hacer una lista de procedimientos terapéuticos puede ayudar a recordarlas. El supuesto esencial de estos procedimientos es que se aplicarán desde el propio marco teórico del terapeuta y desde su nivel de competencia profesional.
1. Descartar enfermedades físicas. Si el paciente se presenta con un síntoma físico es importante descartar la existencia de enfermedades físicas. Aunque algunos síntomas aparecen como equivalentes del duelo, no ocurre con todos ellos y no se debería empezar nunca una terapia en un duelo en el que el síntoma físico sea el factor más destacado a no ser que se pueda excluir plenamente que hay una enfermedad física detrás del síntoma. Esto también será importante durante el asesoramiento si la persona está manifestando quejas físicas.
2. Establecer el contrato y la alianza terapéutica. Aquí el paciente está de acuerdo con volver a explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida previa. El terapeuta refuerza la creencia del paciente de que esto será beneficioso, y coincide con él en que ésta es un área que vale la pena explorar. El objetivo es específico:
Las relaciones pasadas se exploran sólo si afectan directamente a la respuesta al duelo actual.
Temporalmente, el terapeuta se convierte en el sustituto de la persona perdida, ya sea el padre, el hijo, el cónyuge o el amante, e intenta darle esperanza y consuelo. El terapeuta debe ser consciente de los sentimientos de culpa y destructividad del paciente y debe hacerle ver que esta conciencia no disminuye su compasión y su preocupación por él (Pincus, 1974, pág. 266).

3.

Revivir

recuerdos

del

fallecido.

Hablar

de

la

persona

que

ha

muerto: quién era, cómo era, qué recuerda el cliente de él/ella, de qué cosas disfrutaban juntos, etc. Es importante empezar a construir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente, más adelante, si se resiste a experimentar algunas de las emociones más negativas. Esto proporcionará un equilibrio y permitirá al paciente conectar con algunas de esas áreas negativas. Así que en las primeras sesiones se dedica un tiempo considerable a hablar del fallecido, particularmente de las características

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positivas, cualidades y actividades agradables que el superviviente compartía con él.
Gradualmente se habla de algunos de los recuerdos más «mezclados». Finalmente, se anima a la persona a comentar recuerdos llenos de dolor, enfado y desilusión.
Si el paciente viene a buscar tratamiento consciente sólo de los sentimientos negativos, el proceso se hace al revés y se revisan los recuerdos positivos y las emociones sólo si son pocos.
Si hay múltiples pérdidas se ha de trabajar con cada una separadamente. En general, es mejor explorar primero la pérdida que se cree que tiene menos factores que la complican. Una mujer de casi treinta años cuyos dos hermanos se suicidaron, acudió a nosotros en busca de terapia.
Mientras se exploraban ambas pérdidas, se vio claro que con el primer hermano que se suicidó era con el que tenía más asuntos pendientes y un mayor apego. Aunque tratamos ambas pérdidas, ella se sintió más aliviada cuando fue capaz de afrontar el enfado y la culpa que sentía por la primera pérdida.
4. Evaluar cuáles de las cuatro tareas no se han completado. Si no se ha completado la tarea I, y el paciente se dice a sí mismo «No quiero que estés muerto» o «No estás muerto, sólo estás ausente», la terapia se centra en el hecho de que la persona está muerta y en que el superviviente va a tener que aceptar la realidad y dejar que la persona se marche. Si la dificultad se produce en la tarea II, y el paciente acepta la realidad sin el afecto, la terapia se centra en el hecho de que es normal sentir emociones positivas y negativas respecto al fallecido, y que se puede llegar a un equilibrio entre ambas. Una de las intervenciones clave necesarias para realizar la tarea II es redefinir la relación del paciente con el fallecido. Si la dificultad está en la tarea III, la parte más importante de la terapia es la solución de problemas: se enseña al paciente a vencer su impotencia ensayando nuevas habilidades, desarrollando roles nuevos y, en general, se le anima a volver a la vida. Esto se vio muy claro en el caso de Margaret, una viuda joven que, antes de la muerte de su marido, disfrutaba yendo a un club en el que la gente se sentaba alrededor de un piano bar y cantaba viejas melodías. Ella y su marido lo habían disfrutado juntos, pero tres años después de su muerte todavía no era capaz de volver, no porque temiera que le recordara a él, sino porque creía que no tenía habilidades sociales para ir sola. Parte de la terapia implicó ayudar a Margaret a reaprender dichas habilidades sociales, y recuerdo lo contenta que estaba el día que vino y me dijo que, después de muchos intentos fallidos, había ido al club sola.
Finalmente, si la tarea sin completar es la IV, el terapeuta ayuda al paciente a emanciparse de un apego agobiante con el fallecido y, por lo tanto, a sentirse libre para cultivar nuevas relaciones y continuar con la vida. Esto implica dar al paciente permiso para dejar de sufrir, ayudarle a sentirse capaz de tener relaciones nuevas y a explorar las dificultades que implica decir un adiós definitivo. 5. Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan los recuerdos. Cuando un paciente está haciendo una terapia por un duelo y empieza a hablar de la persona que ha muerto, a veces la descripción del fallecido es superlativa (por ejemplo, «el mejor marido del mundo»), y es importante que el terapeuta permita al paciente describir al fallecido de esta manera al principio de la terapia. Sin embargo, cuando se da este tipo de descripción suele haber un

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considerable enfado no expresado bajo la superficie, que se puede trabajar gradualmente explorando los sentimientos más ambivalentes y, finalmente, ayudando al paciente a estar en contacto con sus sentimientos de enfado. Una vez se han identificado los sentimientos de enfado, se ha de ayudar al paciente a ver que éstos no destruyen los sentimientos positivos y, en efecto, están ahí porque le importaba el fallecido.
La mujer mencionada antes, cuyo hijo murió en una colisión aérea, describió a su hijo de esta manera superlativa: era un alto cadete en el ejército, estaba graduado en una escuela de la
Ivy League,∗ era el hijo más maravilloso que jamás ha existido. A medida que fuimos trabajando juntos en terapia, empezó a conectar con el hecho de que tenía algunos sentimientos ambivalentes respecto a él. Finalmente, pudo permitirse ser consciente, y explicarme que poco antes de morir, él hizo algo que la molestó mucho, luego se fue y ella suprimió todo su enfado.
Para ella fue muy importante, como parte de su terapia, volver a experimentar este enfado y ver que esos sentimientos no excluyen los positivos y viceversa, y ser capaz de expresárselos a su hijo. Laura es una mujer de casi treinta años, que vino solicitando psicoterapia y estaba en una situación similar. Durante el tratamiento, parecía como si hubiese algunos asuntos no resueltos relacionados con su padre. Había muerto cuando ella tenía 12 años y lo describió como el más grande, el mejor padre que jamás existió. Era importante que guardara esos sentimientos positivos porque debajo había una gran cantidad de enfado con el que no estaba en contacto.
Durante la terapia, volvió a la vieja casa familiar en el medio-oeste, para visitar el lugar donde habían vivido mientras él estaba vivo. Un día, durante una de nuestras sesiones que coincidió con el aniversario de la muerte de su padre, estalló su enfado y su rabia. Dijo que había arruinado su vida muñéndose, que tuvo que trasladarse de su agradable hogar suburbano a una gran ciudad y compartir la habitación con su hermano. Su enfado había fluido de manera subterránea y ella no era consciente del mismo, pero fue el estímulo que había detrás de la conducta anormal lo que la trajo a psicoterapia. De nuevo, fue importante dejarla con un equilibrio entre sentimientos positivos y negativos.
Otro afecto que puede surgir cuando se estimulan los recuerdos del fallecido es la culpa. (No hay que olvidar que estamos hablando de los recuerdos de alguien que puede haber muerto hace varios años; esto es terapia para el duelo, no asesoramiento.) A medida que el paciente empieza a hablar del fallecido, se vuelve consciente de parte de la culpa asociada a la relación previa. Una vez se identifica la culpa, es importante ayudar a la persona a confrontarla con la realidad. Tal como ocurre en el duelo agudo, gran parte de la culpa es irracional y no se aguanta al confrontarla con la realidad.
Parte de la culpa es real. Karen, una joven madre cuyo hijo de seis años murió a causa de una enfermedad larga y complicada, se sintió muy culpable porque no permaneció con él y con los médicos durante su última y difícil hospitalización. Arrastró la culpa durante



Grupo de ocho universidades privadas de Nueva Inglaterra, de gran prestigio. (N. de la
t.)

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casi siete años. Parte de su tratamiento implicó confrontar con la realidad una culpa que para ella era real. Mediante el psicodrama fue capaz de buscar el perdón de su hijo y de entender sus propias limitaciones. Es importante, cuando se trabaja con culpa real, incluir la búsqueda y la concesión de perdón entre el fallecido y el paciente. Para facilitar esto, pueden ser útiles ciertas técnicas de role playing y de imaginación.
6. Explorar y desactivar objetos de vinculación. En la terapia en el duelo se pueden encontrar casos en los que los objetos de vinculación juegan un papel en la irresolución del duelo. Éstos son objetos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener externamente la relación con el fallecido. Este concepto lo ideó Vamik Vol-kan, un psiquiatra de la University of Virginia Medical Center, que ha escrito mucho sobre el duelo patológico
(Volkan, 1972, 1973).
Es importante ser consciente y entender el concepto que hay detrás de este fenómeno porque los objetos pueden dificultar la realización satisfactoria del proceso del duelo. Después de la muerte, se puede investir algún objeto inanimado con un simbolismo que establece un vínculo entre la persona en duelo y el fallecido. La mayoría de las personas en duelo son conscientes de que han otorgado un simbolismo al objeto y también de algunos aspectos del mismo sin comprender quizá todo lo que simboliza. Generalmente, los objetos de vinculación se eligen de una de las cuatro áreas siguientes: 1) alguna pertenencia del fallecido, algo que llevaba puesto como un reloj o una pieza de joyería; 2) algo con lo que la persona fallecida amplió sus sentidos, como una cámara, que representaría una ampliación visual; 3) una representación del fallecido, como una fotografía; 4) algo que estaba a mano cuando se recibió la noticia de la muerte o cuando la persona en duelo vio el cuerpo del muerto (Volkan, 1972).
Por ejemplo, Donna, una mujer joven, estaba al lado de su madre mientras ésta estaba muriendo de cáncer. Cuando fue obvio que la muerte estaba muy cerca, empezó a revolver compulsivamente el joyero de su madre y cogió las piezas que quería tener como recuerdo.
Después de la muerte, Donna se puso las joyas con regularidad y, en efecto, descubrió que se sentía incómoda cuando no las llevaba. Más tarde, a medida que avanzó el duelo, encontró cada vez menos necesario llevarlas. Volkan cree que este tipo de objetos de vinculación se usan para controlar la ansiedad de separación y proporcionan una «muestra de triunfo» sobre la pérdida. Él cree que los objetos marcan unos límites psíquicos borrosos entre el paciente y el fallecido, como si al usarlos las representaciones de las dos personas o partes de ellas se combinaran externamente (Volkan, 1972).
Para la persona que posee un objeto de vinculación es importante saber dónde está dicho objeto en todo momento. Un paciente llevaba siempre con él un pequeño animal disecado. Él y su esposa fallecida le habían puesto nombre y lo llevaba en el bolsillo, especialmente cuando iba a salir de viaje. Una vez, mientras volaba de vuelta a casa después de un viaje de negocios, miró en su bolsillo y se dio cuenta de que el animal no estaba. Se sintió lleno de pánico y, desesperado, tiró del asiento y levantó la alfombra intentando encontrar el objeto desaparecido.
Nunca lo encontró; el objetivo de muchas sesiones, después del accidente, fue trabajar su

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ansiedad. Volkan cree que la necesidad de dicho objeto proviene del conflictivo deseo de aniquilar al fallecido y, al mismo tiempo, de conservarlo vivo. Ambos deseos se condensan en el objeto de vinculación (Volkan, 1972).
Los objetos de vinculación son similares a los objetos transicionales como los que guardan los niños cuando crecen lejos de sus padres. A medida que se hacen mayores pueden guardar una manta, un animal disecado, o cualquier otro objeto que les haga sentir más seguros y protegidos durante la transición entre la seguridad y la protección asociada con los padres y su propia necesidad de crecer y desvincularse de su familia y convertirse en ellos mismos. En la mayoría de los casos los objetos transicionales se abandonan a medida que los niños crecen. Sin embargo, cuando se los necesita y no están disponibles, pueden causar una tremenda cantidad de ansiedad y alboroto.
Una paciente se deshizo de toda la ropa de su marido excepto de dos o tres cosas que ella le había regalado. Estas cosas representaban momentos positivos y felices que habían compartido. Al guardarlos, se abstenía de contactar con los sentimientos negativos que tenía respecto a los muchos momentos infelices que habían pasado juntos. En terapia, fue consciente de que ésta era una de las funciones que tenían sus objetos de vinculación.
Por cierto, los objetos de vinculación son diferentes de los recuerdos. La mayoría de la gente, cuando muere alguien, guarda algo como recuerdo o conmemoración. Sin embargo, los objetos de vinculación están investidos de mucho más significado y causan mucha más ansiedad cuando se pierden. Volkan habla de un caso en el que la persona que guardaba el objeto de vinculación tuvo un accidente de coche. Hizo un intento desesperado por volver y recuperar ese objeto y acabó siendo la única cosa que se recuperó de los restos de ese accidente tan grave (Volkan, 1973).
Es importante preguntar a los pacientes qué cosas han guardado después de la muerte y, si se determina que están usando algo como objeto de vinculación, se debería comentar en terapia. Al igual que Volkan, yo animo a la gente a traer dichos objetos a la sesión de terapia. Hacer esto puede ser extremadamente útil para facilitar el duelo y también para señalar los principales conflictos que hacen que la gente se quede bloqueada en dicho proceso. Es interesante ver qué ocurre al finalizar la terapia. Sin sugerencias externas, muchas veces guardan o se deshacen de dichos objetos a los que habían otorgado previamente muchos significados. Una paciente no salía de casa sin llevar con ella las cartas que le había enviado su marido cuando estaba vivo. A medida que avanzó la terapia, dejó las cartas en casa por iniciativa propia.
El superviviente que guarda la ropa que vestía el fallecido en el momento de la muerte es otro tipo de conducta relacionada con objetos transicionales que veo de vez en cuando.
Esto se produce, sobre todo, en el caso de las muertes súbitas. Una mujer cuyo marido murió de una manera totalmente inesperada encontró importante guardar la chaqueta que llevaba puesta; la guardó hasta que fue capaz de elaborar el duelo. Otra paciente y su marido habían comprado un pequeño bogavante de juguete y le habían puesto nombre. Como no tenían hi-

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jos el bogavante se había convertido en una especie de mascota para ellos. Después del suicidio del marido, para ella era importante dormir con este juguete disecado bajo la almohada y estaba muy ansiosa cuando no lo tenía. Después de trabajar unas sesiones de terapia, pudo guardar el animal en un cajón. Quería guardarlo por los recuerdos felices que representaba, pero ya no sintió la necesidad de tenerlo como fuente de consuelo. Aquí había una persona que tenía una relación muy ambivalente con su marido y una parte importante de la terapia giró en torno a esta ambivalencia y a su necesidad de entenderla mejor y afrontarla. 7. Reconocer la finalidad de la pérdida. Aunque la mayoría de la gente lo logra durante los primeros meses después de la pérdida, hay quien mantiene mucho tiempo después que no es un final, que la persona volverá en una forma u otra. Volkan llama a esto una esperanza crónica de reunión (Volkan, 1972). Es importante ayudar a di chos pacientes a evaluar por qué no pueden reconocer el final de su pérdida. Carol era una joven que había tenido una educación familiar muy puritana y restrictiva, y aunque era adulta cuando murió su padre, no se permitía a sí misma, incluso después de cinco años, reconocer la finalidad de su pérdida. Hacer esto significaría que tenía que hacer sus propias elecciones y estar sujeta a sus propias necesidades e impulsos, algo que la asustaba. Evitaba las elecciones personales manteniendo, a cierto nivel de conciencia, la fantasía de que su padre no se había ido y que, de alguna manera, todavía estaba allí, estirando de la cuerda y dando un control externo a su conducta.
7. Tratar la fantasía de acabar el duelo. Un procedimiento útil al hacer terapia en el duelo es hacer que los pacientes exploren sus fantasías sobre cómo sería acabar el duelo o qué implicaría para ellos. ¿Qué perderían al acabarlo? Aunque es un procedimiento bastante simple, ofrece resultados fructíferos.
8. Ayudar al paciente a decir un adiós final. Decir adiós a un ser querido que ha fallecido puede ser algo confuso para algunas personas. Suponen que decir adiós significa olvidar a la persona que se ha ido, pero no es así. Antes, cuando comentábamos la tarea IV, hablaba de la recolocación del fallecido en la propia vida, de manera que el superviviente pueda continuar con su vida. Yo veía decir adiós como decir adiós al deseo de que el fallecido esté vivo, de que esté aquí conmigo, y adiós a la fantasía de que puedo recuperar alguna vez a la persona perdida. Este proceso sitúa al fallecido en un lugar menos central en la vida del superviviente, de manera que éste puede continuar su vida. Y, al igual que con cada una de estas tareas, algunos nunca lo logran.
Decir adiós es algo que se puede hacer gradualmente durante el curso de la terapia. En cada sesión se anima al paciente a decir un adiós temporal al fallecido, «adiós por el momento» que finalmente lleva al punto de decir un adiós final cuaando la terapia llega a su fin. Esto suele surgir en una afirmación como «tengo que dejarte ir», «tengo que decir adiós», «me estás causando demasiado dolor y tengo que dejarte ir». Cuando un paciente es capaz de decir este adiós final, hay una tremenda sensación de alivio que es obvia al verlo en la siguiente sesión. Es importante que

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el terapeuta deje al paciente tomar la iniciativa en este proceso preguntándole si está preparado para decir adiós. Cuando se completa el asunto pendiente, el paciente sabrá que está preparado.
Esto es algo que pasan muchas veces por alto las personas que hacen asesoramiento y terapia en el duelo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA TERAPIA EN PROCESOS DE DUELO
Hay varias consideraciones especiales que uno ha de tener en cuenta cuando hace terapia en procesos de duelo. La primera es la importancia de completar el trabajo del duelo de manera que el paciente no esté peor que antes de venir a terapia. Si el problema subyacente al duelo no resuelto es un enfado no expresado, es importante que una vez que se ha identificado y se ha experimentado se ayude al paciente a ver que los sentimientos de enfado no excluyen los sentimientos positivos y viceversa. Si el terapeuta evoca simplemente los sentimientos de enfado sin resolverlos adecuadamente, el paciente puede quedarse peor que antes.
Segundo, el desbordamiento de las emociones reprimidas. Parkes habla de que la terapia en el duelo puede desencadenar material afectivo que es desbordante para el paciente (Parkes,
1972). En mi experiencia clínica, esto ha ocurrido pocas veces. Aunque los pacientes pueden experimentar una tristeza y un enfado profundos e intensos durante la terapia, es raro que un paciente no pueda encontrar los límites necesarios para estos sentimientos y mantenerlos dentro de unos límites aceptables. Sin embargo, esta dimensión se ha de supervisar. Esto está relacionado con la capacidad del terapeuta para tolerar los sentimientos intensos que surgen durante la terapia. Esta capacidad es, obviamente, la clave para hacer un buen tratamiento. Una tercera consideración es ayudar a los pacientes a afrontar la dificultad que experimentan durante la terapia. Si han sufrido una pérdida hace muchos años pero no la han elaborado de manera adecuada, y a través de ella empiezan a conectar con las emociones del duelo normal que no habían experimentado previamente, van a sentir una tristeza reciente e intensa. Esto se puede hacer muy difícil en situaciones sociales. Uno de dichos pacientes era una mujer joven, una profesora de la universidad local. Aunque su padre había muerto hacía ocho años, ella no había elaborado el duelo adecuadamente, y durante el curso de la terapia empezó a sentir toda la intensidad de la tristeza que no se había permitido sentir antes. Mientras intentaba cumplir con sus obligaciones en la universidad, la gente se le acercaba y le decía: «¿Qué te pasa? Se te ve triste. Parece como si se te hubiera muerto alguien». Se sentía tonta y violenta diciéndoles que sí, que su padre había muerto, teniendo en cuenta que la muerte se había producido hacía tantos años. Esto ayuda a advertir a los pacientes que pueden experimentar este tipo de encuentros sociales y que de alguna manera podrán sobrevivir. A veces, con el permiso del paciente, he informado a los miembros de la familia con los que vive, de que se está haciendo una terapia a causa del duelo y que el paciente puede experimentar una tristeza intensa. De esta manera se alerta a la familia de los posibles cambios de conducta y se evitan los malentendidos.

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TÉCNICAS Y EN QUÉ MOMENTO USARLAS
Una técnica que me ha resultado muy útil al hacer terapia en casos de duelo es la técnica Gestalt de la «silla vacía». En vez de hacer que los pacientes se limiten a hablarme del fallecido, he descubierto que es importante hacer que hablen directamente con la persona fallecida en presente. Pongo una silla vacía en la consulta y hago que el paciente imagine que el fallecido está sentado en ella. Luego pido al paciente que hable directamente con el fallecido sobre los pensamientos y sentimientos que tiene respecto a la muerte y a su relación.
Nunca he tenido un paciente que se haya negado a hacerlo cuando se le ha explicado adecuadamente el procedimiento. Incluso el paciente más indeciso ha accedido con muy poco estímulo. Ésta es una técnica muy poderosa y, como cualquier otra técnica psicoterapéutica, no se debería usar a menos que el terapeuta esté adecuadamente entrenado. Esta técnica obviamente está contraindicada con pacientes esquizofrénicos o borderline.
Una técnica relacionada con ésta, descrita por F. T. Megles y D. R. DeMaso, consiste en hacer que el paciente se siente en una silla, cierre los ojos, e imagine que está hablando con el fallecido (Megles y DeMaso, 1980). Ésta es una alternativa aceptable a la silla vacía, pero lo que hace que la técnica funcione no es si la persona tiene los ojos abiertos o cerrados, sino el hecho de que sea capaz de dirigirse directamente al fallecido en primera persona y en presente. Le estaba explicando esta técnica a un colega mío que es un importante investigador en biología formado en psiquiatría psicoanalítica. Me preguntaba cómo respondería cuando le expliqué estos procedimientos de orientación gestáltica, pero él se rió y me contó una experiencia personal. Me dijo que su padre había muerto hacía dos años y que de vez en cuando imagina que está allí y mantiene conversaciones con él.
Otra técnica que uso es el psicodrama. En algunas ocasiones hago que los pacientes representen su rol y el de la persona fallecida, replicando y volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto concreto. Usar fotos del fallecido puede facilitar muchas veces las metas de la terapia. El paciente trae a la sesión su fotografía favorita, que se puede usar para estimular recuerdos y emociones y, en ciertas ocasiones, se puede usar como centro de discusiones con el fallecido, en presente.
Con cualquier técnica es esencial elegir el momento oportuno. Es crucial que el terapeuta sepa cómo regular el momento de las intervenciones. Estimular las emociones antes de que el paciente esté preparado no funcionará. Las interpretaciones fuera de tiempo caerán por los suelos.
Siempre es difícil preparar a la gente para que elija el momento oportuno de sus intervenciones psicoterapéuticas. Lo

mejor

que

puedo

hacer

es

reiterar

que

regular

el

tiempo

es

extremadamente importante debido a la naturaleza sensible del material y del contrato, que es de tiempo limitado.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Normalmente hay tres tipos de cambio que nos ayudan a evaluar los resultados de la

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terapia. Son cambios en: 1) la experiencia subjetiva, 2) la conducta, y 3) alivio de síntomas.

Experiencia subjetiva
Las personas que completan una terapia a causa de un duelo informan de que subjetivamente están diferentes. Hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y de reducción de la culpa. Hacen comentarios como «el dolor, que me ha destrozado, ahora se ha ido», «creo que esta vez he enterrado realmente a mi madre» o «puedo hablar de mi padre sin quedarme bloqueado con los ojos llenos de lágrimas».
Otra experiencia subjetiva de la que hablan los pacientes es un aumento de los sentimientos positivos respecto al fallecido. Son capaces de pensar en el fallecido y de relacionar sus sentimientos positivos con experiencias positivas (Lazare, 1979). Una mujer que tenía una gran dificultad para elaborar la pérdida de su madre dijo al final del tratamiento:
«Ahora simplemente la echo de menos. Antes estaba angustiada. Creo que mi madre estaría feliz de mi progreso. Su muerte me hizo revivir muchos sentimientos infantiles de frustración e impotencia. Ya no estoy enfadada. Hay algunos días en los que ni siquiera pienso en mi madre y eso me sorprende».

Cambios conductuales
Sin sugerencias, muchos pacientes experimentan cambios conductuales observables.
Cuando se detiene la conducta de búsqueda, empiezan a volver a socializarse, a formar nuevas relaciones. Los pacientes que han evitado antes las actividades religiosas vuelven a ellas. Las personas que han evitado visitar el cementerio ahora lo visitan sin que se les sugiera. Una mujer que no había cambiado nunca la habitación de su hijo muerto vino a la última sesión de terapia y dijo: «Voy a desmantelar la habitación de mi hijo y a guardar sus cosas en el sótano. No creo que deshonre su memoria si hago esto y pongo un gabinete en su habitación». Yo nunca se lo había sugerido, pero este tipo de cambios conductuales son muy comunes en alguien que ha pasado por una terapia. Una viuda llegó sola al punto de quitarse los anillos de matrimonio diciendo: «Ya no soy una mujer casada». En otro caso, una mujer que anteriormente no izaba la bandera que tapaba el ataúd de su hijo logró hacerlo los días de fiesta apropiados. Alivio de síntomas
También hay signos medibles de alivio de síntomas cuando alguien ha completado una secuencia de terapia en un duelo. Los pacientes presentan menos dolores corporales y reducción del síntoma que les hizo buscar tratamiento. Un paciente presentaba síntomas de falta de habla, que le estaban produciendo grandes dificultades. Eran muy similares a los síntomas que mostró su

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padre durante los últimos dos días de su vida y que ella había observado. Estos síntomas se redujeron de manera natural cuando terminó la terapia para el duelo y resolvió los asuntos pendientes que tenía con su padre muerto.
Lo que estoy señalando aquí es que la terapia en el duelo funciona. A diferencia de otras psicoterapias, en las que uno no puede estar seguro de la efectividad y eficacia del tratamiento, la terapia en el duelo puede ser muy eficaz. Las experiencias subjetivas y los cambios conductuales observables llevan a dar fe del valor de dichas intervenciones terapéuticas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Hodgkinson, P. E. (1982), «Abnormal grief: The problem of therapy», British Journal of Medical Psychology,
55, 29-34.
Lazare, A. (1979), «Unresolved grief», en A. Lazare (comp.), Outpatient psychiatry: Diagnosis and treatment, Baltimore, Williams &Wilkens.
Melges, F. T. y DeMaso, D. R. (1980), «Grief-resolution therapy: Relieving, revising, and revisiting», American
Journal of Psychotherapy, 34, 51-61.
Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult life, Nueva York, International Universities
Press.
Pincus, L. (1974), Death and thefamüy, Nueva York, Pantheon.
Simos, B. G. (1979), A time to grieve, Nueva York, Family Service Association.
Volkan, V. (1972), «The linking objects of pathological mourners», Archives of General Psychiatry, 27,
215-221.

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Origins of the Cold War

...Origins of the Cold War Author(s): Arthur Schlesinger Jr. Source: Foreign Affairs, Vol. 46, No. 1 (Oct., 1967), pp. 22-52 Published by: Council on Foreign Relations Stable URL: http://www.jstor.org/stable/20039280 . Accessed: 21/08/2013 03:57 Your use of the JSTOR archive indicates your acceptance of the Terms & Conditions of Use, available at . http://www.jstor.org/page/info/about/policies/terms.jsp . JSTOR is a not-for-profit service that helps scholars, researchers, and students discover, use, and build upon a wide range of content in a trusted digital archive. We use information technology and tools to increase productivity and facilitate new forms of scholarship. For more information about JSTOR, please contact support@jstor.org. . Council on Foreign Relations is collaborating with JSTOR to digitize, preserve and extend access to Foreign Affairs. http://www.jstor.org This content downloaded from 27.254.22.254 on Wed, 21 Aug 2013 03:57:18 AM All use subject to JSTOR Terms and Conditions THE RUSSIAN REVOLUTION?FIFTY YEARS AFTER ORIGINS OF THE COLD WAR By Arthur THE Cold War Schlesinger, Jr. in its original form was a presumably mortal antagonism, arising in the wake of the Second World War, between two rigidly hostile blocs, one led by the Soviet the other by the United States. For nearly two somber Union, and dangerous decades this antagonism the fears of dominated itmay even, on occasion, have come close to blowing up mankind; the planet. In......

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Mio Boricua Lady

...Miio LA CIUDAD DE LOS AUTOMATAS                                                                               Cuando en Europa alguien quiere divertirse acude a una «casa» de diversión (ya sea un cine, un teatro o un casino); a veces se monta provisionalmente un «parque», que puede parecer una «ciudad», pero sólo a título metafórico. En Estados Unidos, en cambio, hay como es bien sabido ciudades dedicadas por entero a las diversiones, como Las Vegas, por ejemplo. Esta ciudad, dedicada al juego y al espectáculo, posee una arquitectura totalmente artificial, que ha sido objeto de estudio por parte de Roberto Venturi, como un hecho urbanístico enteramente nuevo, una ciudad «mensaje», hecha toda de signos, no una ciudad como las demás, que comunican para poder funcionar, sino una ciudad que funciona para comunicar. Pero Las Vegas es todavía una ciudad «verdadera», y, en un ensayo reciente, Giovanni Brino mostraba que, nacida como lugar de juego, se está transformando cada vez más en una ciudad residencial, de negocios, de industrias y de congresos. Pero el tema de nuestro viaje es el Falso Absoluto y por lo tanto nos interesan sólo las ciudades absolutamente falsas. Disneylandia (California) y Disney World (Florida) son, obviamente, los ejemplos máximos, pero, si sólo existieran ellas, constituirían una excepción que podría pasarse por alto. El hecho es que los Estados Unidos están poblados de ciudades que imitan una ciudad, así como los museos de cera imitan la......

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Memorias de Adriano

...Parte de nuestros males proviene de que hay demasiados hombres vergonzosamente ricos o desesperadamente pobres. Hoy en día, por suerte, tiende a establecerse el equilibrio entre los dos extremos; las colosales fortunas de emperadores y libertos son cosa pasada; Trimalción y Nerón han muerto. Pero un inteligente reajuste económico del mundo está todavía por hacerse. Cuando subí al poder renuncié a las contribuciones voluntarias ofrecidas al emperador por las ciudades, y que no son más que un robo disfrazado. Te aconsejo que también renuncies a ellas cuando te llegue el día. La anulación completa de las deudas de los particulares al Estado era una medida más osada, pero igualmente necesaria para hacer tabla rasa después de diez años de economía de guerra. Nuestra moneda se ha devaluado peligrosamente a lo largo de un siglo, y sin embargo la eternidad de Roma está tasada por nuestras monedas de oro; preciso es, entonces, devolverles su valor y su peso, sólidamente respaldados en 2   las cosas. Nuestras tierras se cultivan al azar; tan sólo dos distritos privilegiados — Egipto, el África, la Toscana y algunos otros— han sabido crear comunidades campesinas que conocen a fondo el cultivo del trigo o de la vid. Una de mis preocupaciones consistía en sostener esa clase, que me proporcionaría instructores destinados a las poblaciones rurales más primitivas o más rutinarias. Acabé con el escándalo de las tierras dejadas en barbecho por los grandes propietarios indiferentes al......

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Traumologia

...TRAUMATOLOGÍA II CUANDO A LA GENTE BUENA LE PASAN COSAS MALAS HAROLD S. KUSHNER Nereida Sanchez Profesor: Carlos Alvarado Octubre 2012 DIOS NOS PERMITE SER HUMANO Unas de las cosas que aprendimos en esta clase es que es muy importante que conozcamos la visión del hombre que la Biblia nos enseña una concepción general del mundo, para trabajar con el ser humano, con la perspectiva de la imagen de Dios. La palabra “Imagen de Dios” en Genesis 1 es vital/importante para esta clase. Unos de los principios mas importante que una religión puede enserñarnos es el significado de nuestra humanidad. Nosotros los humanos fuimos creado imagen y semejanza de Dios, porque el autor habla en plural como, “hagamos el hombre a nuestra imajen y a la semejanza de Dios” el autor/escritor es un rabino y hebreo muy preparado y el da una visión muy diferente sobre lo que es la imagen de Dios y sobre lo que es la creación. Hay dos pasajes en la Biblia que nos enseña y nos dicen que los nosotros los humanos estamos relacionados con Dios y el mundo que nos rodea. El primero lo encontramos en el principio de Genesis, que nos dice que los seres humanos fueron creado a la imagen y semejanza de Dios y en el final de la creación Dios es representado diciendo ”Hagamos al hombre a nuestra semejanza” Analizando este capitulo nos dice que Dios creo un mundo abierto cubierto de agua y después, la tierra seca y plantas, luego los animales antes de crear a los seres humano La biblia nos......

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El Mio Cid

...INTRODUCCIÓN El Cantar del Cid o Poema de Mio Cid es el primer monumento literario español llegado hasta nosotros. Es nuestro poema nacional. Este poema fue descubierto por Eugenio Llaguno en el siglo XVIII, en un convento de Vivar. Está escrito en letra del siglo XIV, de tipo carolingia. Es un poema épico escrito, según Menéndez Pidal, hacia el año 1140, y, según otros autores más modernos, hacia 1200, es decir, bastante tiempo después de la muerte del Cid y cuando su imagen estaba ya muy mitificada. Aunque se desconoce su autor, Menéndez Pidal sostuvo la existencia de dos juglares autores: uno más próximo a los hechos, con una visión realista de los mismos, y otro que reformó el poema posteriormente añadiéndole los pocos episodios fantásticos que aparecen en él (un juglar de San Esteban de Gormaz y otro de Medinaceli). Hay varios escritos sobre el Cid, pero destaca el llamado Cantar de Mio Cid (se nota que no es un Poema sino un Cantar, ya que se toma como letra de una canción y no como texto de un poema). Así pues, El Cantar del Cid, es una canción recitada por los juglares de aquellos tiempos medievales. El manuscrito del Mio Cid, al igual que su "primo" de La Chanson de Roland, no es de gran belleza y contiene varias faltas, algunas corregidas, esto es debido a una finalidad de uso por parte de los juglares y no para más altos menesteres. Este cantar de gesta, narra los hechos finales de la vida de Rodrigo Díaz de Vivar, el Cid Campeador (1043-1099),......

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