HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

DATOS DE FILIACION: nombre, sexo, edad, nacionalidad, estado civil, hijos. Fecha de redacción de la HC.

MC: 1 palabra o frase corta. No es el diagnostico.

AP: ­ Alérgicos ( RAMC (si no esta seguro se indica por si acaso) ≠ a intolerancia ­ FRCV ( HTA, DM, DL, Obesidad, Sedentarismo ­ Tóxicos ( alcohol (gr/d= vol x % x 0.8 ), tabaco (IP/año= cig/d x años /20) , drogas (cantidad diaria, desde cuando, hasta cuando) ­ Médicos ( Enfermedades actuales crónicas y Enfermedades agudas pasadas (ETS!!!! EDO!!!) ­ Ingresos ( previos y por qué. ­ Quirúrgicos ( Intervenciones quirúrgicas (pasadas/pendientes) y Ginecológicos (FUR, Gestacion; Menopausia)

AF: Padres, hermanos, hijos (FRCV, geneticos, cáncer, ginecológicos, graves)

SITUACIÓN BASAL, Funciones corticales conservadas, dep para AVD/L, discapacidad, dominancia manual, continencia, ants vs desp enf
SITUACION SOCIAL – En que trabaja, a que se dedica, vive con alguien
FACTORES AMBIENTALES - Donde vive, lugar de trabajo, animales en casa

TTO HABITUAL – todos los fcos que toma, cuándo los toma y las dosis (MUY IMP QUE SEA ACTUALIZADO!!)

ENFERMEDAD ACTUAL: Varón/Mujer de x años que acude al servicio de Urgencias por que refiere… ­ Cúando comenzaron los 1º sínts y como fue el inicio. Orden de aparición y evolución hasta el momento actual. Como se encuentra ahora ­ Descripcion del cuadro: localización, extensión e irradiación; intensidad, cualidad, duración, momento, (o ( evolucion. Como estaba antes. ­ Factores epidemiológicos, A que lo atribuye, Algo más?

ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS: lenguaje preciso, sentido descendente • General ( Pérdida de peso reciente, cambio de apetito, astenia, distermia, escalofríos, fiebre termometrada, malestar general, mialgias • Cabeza, Cara y Cuello ( cefalea, convulsiones, dificultad en la marcha o habla, mareo, vértigos, alts visuales/auditivas, sint faríngeos • Tórax ( tos y expectoracíon (color), disnea (resp o cardiaca), dolor torácico (características), palpitaciones • Aparato GI ( NyV (color de los mismos), dolor abdominal, heces oscuras, hematemesis, alts del ritmo intestinal, aumento perímetro abd • Aparato urinario ( alts frec miccional, disuria, tenesmo, nicturia, incontinencia, poliuria, hematuria, dolor en flancos, dolor pélvico, oliguria • Aparato locomotor ( dolor , tumefacción, eritema, aumento de Tª, edemas.

EF: completa y exhaustiva desde que entra por la puerta, inspección, palpación, auscultación y percusión, sentido descendente

• GENERAL: - Ctes vitales: Temperatura, Pulso, FR, TA, Sat 02Impresión gravedad y estado general. ­ Nivel Consciencia (Alerta/Somnoliento/Letárgico/Coma) y orientación en tiempo, espacio y persona. ­ Hidratación (mucosas y piel), Nutrición (Obesidad, caquexia) , Perfusión (falange distal), Color (conjuntivas y piel) ­ Tranquilo/ Ansioso/Agresivo/Colaborador , Aseo e higiene ­ Tolera decúbito, Ortopnea de x almohadas, Eupneico/Taquipneico con uso de mm accesoria en reposo, ­ Mucosas, piel, pelo, uñas.

• CyC: ­ Facies, G-O, conjuntivas, pupilas, nariz, oídos, simetría mejillas, mucosa OF (labios, lengua, amígdalas, encías), arts temporales, pelo y CC. ­ Senos paranasales. ATM. Bocio, ADP (LC, SC, RA). Lesiones cutáneas o masas. ­ Pulso carotídeo (Ritmo, Magnus - Tardus y Parvus – EAo, Alternante – Disfx VI, Celer – Paradójico – TC, PC, TEP). Soplos. ­ PVY, ingurgitación yugular (a 45º sobre cuerpo girar la cabeza al lado izqdo y mirar si están rellenas las venas), reflujo hepato-yugular.

• TÓRAX: ­ Morfologia y simetría, alteraciones cutáneas, circulación colateral, edemas, alt frec/mov respiratorios, esputo, palp latido/thrill/dolor ­ AC: Ritmo, FC, Foco Ao, P, T y M, 1T(EM), 2ºT(IM) 3T(Fisio, IM-Ao - VT), 4ºT(EAo, MCH - AU), click(S-EA,PM), chasquido(D- EM) Desdoblamientos, Extratonos, Soplos (Eyectivo/Reg; X/6; Proto/meso/tele/pan Sisto – IM, EAo; Diasto - EM, IM, IAo ; Continuo: DAP), ­ AP: FR, MV ((- BE,Ntx,DP,Atelect; (-neumonia) Ruidos (Insps: crepis hum –Neumonia/BC; Esps: secos (sibis, roncus) – BE; Roce)

• ABDOMEN: ­ Forma, color, cicatrices, estrías, alts derma/vasculares, masas y megalias, hernias inguinales, umbilicales o crurales. ADP inguinales ­ RHA ((,(, metálicos). Percusión, (matidez – órgano sólido/ascitis o timpanismo – aire colon). ­ Blando, depresible, globuloso, distendido, doloroso espontaneo/a palpacion, ­ Defensa abdominal. Blumberg, Murphy, Courvusier, Mc Burney. Ascitis ­ Higado y bazo. Riñones: puño percusion renal bilateral + o -. ­ Tacto rectal: Doloroso, Tono esfinteriano ( normal, reducido o aumentado; Hemorroides externas, Dedil manchado heces/sangre/melenas Canal anal (Hemorroides int) y Ampolla rectal y (pared rectal ( lisa, irregularidades o estenosis; Contenido ( vacía, heces, masa). Próstata (tamaño, consistencia, dolor, superficie). Vaginal: Paredes vaginales, Cuello uterino, fondo de saco de Douglas, - Dolor: HCD (Hepatitis, Colecistitis, Colangitis, Pancreatitis), HCI (abceso esplénico, infarto esplénico, úlcera, gastritis, pancreatitis). Difuso (GEA, Obstrucción, EII), Epigastrio (Úlcera, gastritis, ERGE, pancreatitis, IAM, Pericarditis), Hipogastrio (ITU, EIP, Prostatitis) FID (Apendicitis Salpingitis, Ectópico, Nefrolitiasis), FII (Diverticultis, Salpingitis, Ectópico, Nefrolitiasis, Colon irritable).

• MMSS: ­ ADP axilares ­ Alteraciones en antebrazo, brazo, uña ­ Pulso y características.

• OTOSCOPIA:

• OFTALMOSCOPIA:

----------------------- • MMII: ­ Coloración y temperatura local. Signos inflamatorios/trombóticos. ­ Morfología y posición. Movilidad. Heridas o úlceras. ­ Edemas con o sin fovea y hasta donde. Pulsos distales + y simetricos. ­ Signos de IVP (varices + marcas venosas+pigmentación)

- PARES CRANEALES:

I - Olfato; II - FO, AV, CV por confrontación
III - M rint, r(, r(, o<, (PS, SNPS; IV - M.o>; VI - M.rext –Abd MOE: q siga dedo: Diplopia, estrabismo, restricción, nistagmo MOI (Pupilas IC,NR). Alts palpebrales (ptosis, exo/endoftalmo) Movs oculocefálicos ( mov conjugado en dirección `" al mov
V - Motor: cerrar y abrir la boca fuerte. - Reflejo corneal Sensitivo (V1-V2-V3): comprobar sensibilidad de he mov conjugado en dirección ≠ al mov
V - Motor: cerrar y abrir la boca fuerte. - Reflejo corneal Sensitivo (V1-V2-V3): comprobar sensibilidad de hemicaras.
VII - Subir cejas. Enseñar dientes, Ageusia. Hiperacusia. ( lagrimeo. Cerrar fuerte los ojos (signo Bell: un ojo entreabierto). MIMICA
VIII - Audicion.
IX y X - Di A y ver si uvula se va hacia algun lado (paralisis ( sano). Reflejo nauseoso(9). Disfonia (10). Deglución.
XI - Mover la cabeza a dcha e izqda y subir hombros contraR
XII – Sacar/mover lengua (paralisis: va a lado malo). Hinchar carrillos.

• NEUROLÓGICA: ­ FX SUPS: NC (C-S-E-C) y Ox3, Glasow (O4, V5, M6), Alerta, Bradi/Npsiquia Lenguaje emisión, comprensión, repetición y nominación (Afasias). Disartria. Parafasias, circunlocuciones, perseverancia, fuga de ideas, neologismos. Memoria (I-R-R). Cálculo. Escritura. Praxias. Agnosias. Reflejos lib central ­ MOTOR: conserva/paresia/plejias y simetría. Barré. Mingazzini. E.0-5 Trofismo. Tono mm. Temblor (postura-reposo-movs). Reflejos OT bi/tricipital, estilo-radial, rotuliano, aquíleo (0 arreflex ( 4 clonus), RCP Flexor vs Babinski, ­ SENSITIVO: táctil, algésica, térmica, vibratoria y posicional Conservado/hipo/anestesia y simetría. ­ COORDINACION: Dismetrias (dedo nariz), Disdiacocinesia (untar), Romberg ­ MARCHA: normal, parética, atáxica, bloqueos, stepage, tándem, ­ S.MENINGEOS: Rigidez nuca, Brudzinski (flexion cuello(flexion rodillas) Kernig (flexion cadera 90º y extender rodilla(dolor imposibilita extension) - EP: temblor en reposo, rigidez rueda dentada, bradicinesia, marcha festinante