TRAUMATISMOS DENTARIOS

Urgencia: situación de salud que se presenta repentinamente pero sin riesgo de vida y puede requerir asistencia medica dentro de un periodo de tiempo razonable (2-3hs).
Por accidentes leves que no son graves y que pueden ser controlados debidamente hasta que los médicos, paramédicos, bomberos, etc, a fin de atender la situación.

Emergencia: situación de salud que se presenta repentinamente, requiere inmediato tratamiento o atención y lleva implícito una alta probabilidad de riesgo de vida.
Pérdida de conocimiento, abundante pérdida de sangre, dificultad respiratoria, dolor intenso en la zona del pecho, convulsiones, asfixia por inmersión, caídas desde alturas, accidente de tránsito.

Prevención en deportes;
-Es muy importante que tanto niños como adultos que practican deportes de riesgo, además de llevar la indumentaria protectora reglada, utilicen protectores bucales.

* Protectores intraorales;
-Protector estándar o no adaptable: presentan adaptación mientras la arcada está cerrada por lo que no son efectivos si la persona respira por la boca. Suelen ser prefabricados en goma o plástico. Suelen usarlo los boxeadores.
-Protector adaptable o semiajustable: puede moldearse en función de la presión que se ejerza sobre el. Suelen ser de goma dura o plástico en forma de herradura y con un contorno inferior elástico que se ajusta a los dientes.
-Protectores hechos a medida: su diseño puede adaptarse a la anatomía de la boca y también en función del tipo de deporte que realice.

TRAUMATISMOS DENTARIOS
Los traumatismos dentarios son considerados “una urgencia odontológica, por lo que deben ser tratados en forma INMEDIATA.
Son todas aquellas lesiones provocadas por un golpe externo de mayor o menor intensidad que afecta a tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.
El traumatismo es considerado como un estímulo único y violento que ocasiona lesiones inmediatas y/o a distancia.

Etiología de las lesiones traumáticas;

-Lesiones por caídas
-Síndrome del niño golpeado o maltratado
-Lesiones en juegos y atletismo.
-Cuerpos extraños que golpean estructuras bucales.
-Lesiones por peleas.
-Accidentes automovilísticos
-Lesiones debidas a convulsiones.

Factores predisponentes;
-Overjet marcado (protrusión de incisivos centrales superiores).
-Malposicion dentaria
-Falta de cobertura de los labios (incisivos expuestos)
-Otros factores

Distribución por sexo y edad;
-En niños cuando empiezan a caminar (1-3 años)
-Al comenzar la etapa escolar (6-7 años)
-Los niños tienden a sufrir lesiones en los dientes más que en las niñas en una relacion 3:1.
-En adolescentes (deportes, peleas…)
-En adultos, por la frecuencia de accidentes.

Incidencia de las lesiones:
-El ed más afectado es el IC superior, le sigue el IL superior y luego los I.inferiores.
-En dientes temporarios son más frecuentes las lesiones en los tejidos de sostén.
-En los permanentes son más frecuentes las fracturas dentarias.

EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
Anamnesis
Comprende realizar una HC del paciente en forma sistematica con todos los antecedentes de la lesión traumática.
Las preguntas que se deben hacer son:
-¿Cómo sucedió la lesion?
-Cuando: tiempo transcurrido entre lesión y consulta
-Donde: referido al lugar del hecho por posible contaminación.
*¿lo atendieron en algún otro sitio antes de venir?
*¿Ha padecido usted lesiones similares antes?
*¿Qué problemas específicos ha tenido con sus dientes? (dolor al frío, movilidad, no puede morder, etc..)
*¿Ha notado algún otro síntoma desde que ocurrió la lesión?
Antecedentes médicos pertinentes
-Pérdida de la conciencia en el momento del accidente?
-Alérgico a algún medicamento?
-Está bajo tto medico tomando alguna medicación especifica?
-Vacuna antitetánica actualizada?

IADT (International Association of Dental Traumatology)
Comité internacional que elabora las recomendaciones para el tto de las lesiones traumáticas siguiendo un protocolo propuesto.
-La asociación dental americana informa que los protectores bucales ayudan a prevenir unas 200.000 lesiones cada año. Hay vínculo entre las conmociones cerebrales y el no usar protectores.
-El daño físico provocado por el traumatismo puede derivar, en ciertos casos a complicaciones secundarias de difícil resolución.
-Importancia de controles a distancia e hc.
Para lograr un dx rápido y certero de una lesión pulpar, periodontal y de las estructuras asociadas, resulta esencial hacer un examen sistemático del paciente traumatizado.
El seguimiento del protocolo no garantiza los resultados favorables, aunque puede maximizar el éxito.

PROTOCOLO;
1-Examen clínico
2-Examen rx
3-Dx y plan de tto
4-Instrucciones al paciente
5-Control de seguimiento

1) EXAMEN CLINICO - Exploración e inspección.
Tejidos blandos – nariz, mentón, labio, lengua, encía, mucosa.
Dientes afectados y de la arcada opuesta.
Movilidad, tinción, percusión, vitalidad.
Desplazamiento
Lesión del ligamento periodontal o del alveolo.

2) EXAMEN RADIOGRAFICO
El mayor valor de la rx es que muestra una constancia del diente inmediatamente después del traumatismo.
El examen de los dientes traumatizados no puede ser considerado completo sin rx periapicales, oclusales, laterales, si fuese necesario complementar con ortopantomografia, tomografía, etc, según el caso clínico del diente afectado, de los adyacentes y de los antagonistas.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTO-ALVEOLARES (Según la OMS):

EN LA ESTRUCTURA DENTAL | FRACTURAS CORONARIAS | FRACTURAS RADICULARES | FRACTURAS CORONO-RADICUL. | -Fisuras de esmalte-Fractura de esmalte-Fractura de esmalte y dentina (sin o con exposición pulpar). | 1/3 coronario *Supracrestal *Infracrestal 1/3 medio 1/3 apical | -No complicadas: afectan E, D y cemento, SIN exposic. Pulpar.-Complicadas: afectan E, D, y cemento, CON exposic.pulpar.*Según la dirección Oblicua, vertical o longitudinal. | EN LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE | CONCUSION | SUBLUXACION | LUXACION con intrusión | LUXACION con extrusión | LUXACION lateral | AVULSIÓN | EN LAS ESTRUCTURAS BLANDAS | 1. Laceración | 2. Contusión |

Clasificación de Lesiones Traumáticas según los tejidos afectados;

Lesiones a distancia:

-Cambios de coloración
-RDI
-R. Cementaría o cemento dentinaria externa
-Procesos regresivos
-Calcificación parcial o total del conducto
-Necrosis o gangrena pulpar
-Periodontitis agudas
-Maloclusiones

PROTOCOLO GENERAL PARA PACIENTES TRAUMATIZADOS (IADT)

LESIONES INMEDIATAS- OMS
-Lesiones de los tejidos duros coronaria, radicular y corono-radicular.
-Lesiones del periodonto de inserción concusión, subluxación, luxación con intrusión dentaria, luxación con extrusión dentaria, luxación lateral, avulsión.

FRACTURAS CORONARIAS
Estas son lesiones frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario, esto se debe a que el diente absorbe la fuerza de golpe y se fractura, pudiendo estar involucrados diferentes tejidos según la intensidad y la forma del trauma.
Estas son tratadas de diferentes formas, pero hay que tener en cuenta que pueden ocurrir al mismo tiempo una concusión, luxación o una avulsión del diente.

-Fisuras de esmalte: Pequeñas infracciones o grietas del esmalte, sin pérdida de tejido.
Tto Topicaciones con fluoruro o colocación de barnices protectores, selladores de baja viscosidad o uso de resinas flow. -Grabado acido, sistema adhesivo.
-Fractura de esmalte: pérdida de tejido adamantino.
Tto Desgaste y pulido (pequeña pérdida de tej.) Restauración con resinas (mayor pérdida de tejido).

FRACTURAS AMELO-DENTINARIAS-SIN EXPOSICIÓN PULPAR.
Protección del complejo dentino-pulpar con material adecuado según profundidad de la lesión y edad del diente, sistema adhesivo y restauración con RC.

FRACTURAS AMELO-DENTINARIAS-CON EXPOSICION PULPAR
Pautas a tener en cuenta estado pulpar, estado dental, exposición pulpar (color / tamaño / tiempo).
Recubrimiento pulpar directo; Si no pasaron más de 24hs, el color de la pulpa es de una pulpa normal y el tamaño de la brecha pequeño.

TTO: -Dientes CON APEXOG.INCOMPLETARecubrimiento pulpa directaPulpotomia superficial o profunda (se elimina todo el techo y pulpa cameral).Tto de apicoformación | -Dientes CON APEXOG. COMPLETAProtecciónPulpotomiaPulpectomiaTto de necrosis |

>Pulpotomía superficial; Se elimina solo el punto de exposición. a. Eliminación de 2-3mm de la pulpa expuesta, con una piedra de diamante o fresa esférica a alta velocidad y con refrigeración. Irrigación. b. Recubrimiento pulpar con pasta o cemento de (OH)2Ca o MTA y luego cemento de IV. c. Obturación de la cavidad con C o unión de fragmento coronario con resina. Si se usa MTA se considera tto definitivo.

En pulpa vital o hiperemica.
Exposición pequeña o mediana.
Tiempo de exposición 48-72hs- 1 semana.
Controles 3-6-12 meses.

¿Cómo puede estar la pulpa en situaciones de fracturas coronarias?
Tratamiento según el estado pulpar; * Shock pulpar No responde a los test (reversible). Cuanto más amplio el foramen, menor la respuesta. TTO control clínico y rx: semanal, quincenal, mensual. * Pulpa vital (Normal-hiperemica): -Sellado del complejo D-P. -Reconstrucción con resinas -Adhesión de fragmentos Pulpa inflamada: (Pulpitis) -Pulpotomía superficial: ápice inmaduro -Pulpectomía total: ápice maduro * Pulpa NO vital (necrosis-periodontitis) -Tto de apicoformación: ápice inmaduro -Tto de necrosis: ápice inmaduro

Secuelas de las fracturas amelodentinarias:

-Obliteración de luz del conducto
-Reabsorciones
-Cambio de coloración
-Detención del desarrollo radicular
-Periodontitis agudas o crónicas

FRACTURAS RADICULARES
Son lesiones traumáticas que se producen como consecuencia de un impacto horizontal a nivel de la corona del diente, afectando generalmente los dientes anteriores en personas adultas.
Consisten en una pérdida de la continuidad de los tejidos radiculares que involucran a la dentina, pulpa, cemento y ligamento periodontal.

PROTOCOLO IADT: A. B. Examen clínico

C. Examen rx
- Angulo horizontal de 90° y 45°
-Vista oclusal
-Vista lateral

D. Test de sensibilidad
-Inicialmente suelen dar -.
-Controles de seguimiento para efectuar un dx definitivo. E. Instrucciones al paciente
-Controles de seguimiento con un cepillo suave después de cada comida
-Controles de seguimiento

* Examen clínico y rx.
-El segmento coronario puede estar móvil o desplazado.
-Puede estar sensible a la percusión.
-Los test de sensibilidad pueden dar resultados negativos inicialmente indicando daño pulpar transitorio o permanente.
-Monitorear el estado pulpar.
-Puede haber decoloración transitoria de corona (rojo o gris).
-Las fracturas horizontales se pueden ver en la película de angulación 90° con el rayo central a través del diente, en caso de fracturas del tercio cervical o coronario de la raíz.
-Si el plano de la fractura es más diagonal, lo que es común en fracturas del tercio apical, una vista oclusal es más adecuada para mostrar la fractura incluyendo aquellas ubicadas en el tercio medio.

PROTOCOLO GENERAL / TTO;
-Reposicionar si esta desplazado el segmento coronario tan pronto como sea posible y verificar la posición rx.
-Estabilizar el diente con una férula flexible por 4 semanas. Si la fractura radicular está cerca de la zona cervical del diente, la estabilización es beneficiosa por un período más largo de tiempo (hasta 4 meses).
-Si se produce necrosis pulpar se indica tratamiento endodontico del segmento coronario hasta la línea de fractura para conservar el diente.
Si existen signos de periodontitis apical o reabsorción inflamatoria externa se indica tto endodontico (ambos cabos).
Es aconsejable controlar la cicatrización por un año como mínimo.

Clasificación según su localización; Clasificación según su dirección: 1) 1/3 coronario *Supracrestal *Infracrestal -Horizontal: Según el nivel de fractura y estado pulpar. 2) 1/3 medio -Oblicua: según el nivel de fractura y estado pulpar. 3) 1/3 apical -Vertical.

TRATAMIENTO
-Cuando no hay movilidad y el diente se encuentra asintomático es factible que la fractura se encuentre en el tercio apical de la raíz y no requiera tratamiento.
-Cuando el fragmento coronal es móvil y esta desplazado está indicado; a. Reposición del segmento coronal (reducción de la fractura) y verificar rx. b. Estabilizar el diente con una férula flexible por 4 semanas. Si la fractura está cerca de la zona cervical del diente, la estabilización será más beneficiosa por un periodo más largo de tiempo (hasta 3-4 meses).
-Después del tto inicial de la reducción de la fractura y la estabilización, es muy probable la reparación por el depósito de material calcificado y fibroso.

1/3 coronario *Supracrestal | 1/3 coronario *Infracrestal | 1/3 medio | 1/3 apical | -Eliminación de la corona, tto supracrestal a nivel cervical endodontico y reconstrucción protética.-Controles clínicos y rx. | -Reposicionar-Ferulizacion (3-4sem, flex.)-Si hay pérdida coronaria, extrusión de la raíz (ortodoncia) y reconstrucción protética.-Controles clínicos y rx. | *Pulpa vital: ferulización flexible (3-4sem) y controles.*Pulpa necrótica: ferulizacion flexible, tto de necrosis y controles clínicos y rx. | -Gneralm. no hay movilidad.*Pulpa vital sana: Control.*Pulpa necrótica; tto de necrosis solo del cabo coronario, ambos o complemento con apicectomía.-Controles clínicos y rx | * CICATRIZACIÓN
Las secuelas de las fracturas radiculares pueden dividirse en 4 tipos según Andressen, Hjorting-Hansen.
-Cicatrización con tejido calcificado
-Cicatrización con tejido conectivo interproximal
-Cicatrización con hueso interproximal y tejido conectivo
-Cicatrización con tejido inflamatorio interproximal sin reparación: fracaso.

Fracturas radiculares:
*Resultados favorables;
1-Asintomatico: respuesta + al test pulpar. En dientes inmaduros continua desarrollo radicular. Seguir controlando.
2- Respuesta + al test pulpar. Observar signos de reparación entre los segmentos fracturas, se considera en vías de reparación. Seguir controlando.
3- Respuesta – al test pulpar (posible falso- hasta 3 meses). No hay signos de periodontitis apical, ni reabsorción y se observa cicatrización de los cabos, continuar control y control de la oclusión.

*Resultados desfavorables;
1-Sintomatico: respuesta – al test, signos de periodontitis apical, no continúa desarrollo radicular en dientes inmaduros, tto de apicoformación con pasta alcalina.
2- Respuesta – al test pulpar. Si no está comprometido el cabo apical o no hay RL adyacente a la línea de fractura. El tratamiento de conducto radicular está indicado solo hasta el nivel de la línea de fractura.
3- Respuesta – al test pulpar. Signos de periodontitis apical aguda, fistula o reabsorción inflamatoria externa. El tto del conducto radicular está indicado en ambos cabos. Complementar con apicectomía.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

Según su dirección se clasifican en:
-Verticales
-Oblicuas

Según los tejidos que afectan se clasifican en:
-No complicadas: afectan E, D y cemento, SIN exposic. Pulpar.
-Complicadas: afectan E, D, y cemento, CON exposic.pulpar.

-Se produce usualmente en pm y m en adultos.
-Posibles causas; trauma oclusal, bruxismo, grandes restauraciones.
-Son más difíciles de detectar y pueden no ser dx hasta que la destrucción dentaria se torna irreversible.
-El pronóstico es desfavorable para la continuidad de la pieza, sin embargo la intervención endodontica complementaria es apropiada si una porción dentaria puede ser salvada.

Examen clínico-Golpes en el mentón = sospechar de fractura corono radicular.La fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular. La pulpa puede o no estar expuesta.El test de sensibilidad generalmente es +. | Examen rxComo en fracturas radiculares, más de una angulación rx puede ser necesaria para detectar líneas de fractura en la raíz.Signos= Sombras RL laterales, sombras envolventes, sombras RL coincidentes con terminación del perno. | Posibles ttos:-Endodoncia = gingivectomia-restauración.Puede ser conveniente intentar estabilizar los segmentos móviles del ed uniéndolos con resina, al menos como una medida temporal.-Intervención complementaria; Premolarización-Extracción |

TRAUMATISMOS DENTARIOS Lesiones del periodonto de inserción

1) CONCUSIÓN;Lesión sin aumento de la movilidad o desplazamiento de los dientes, pero con dolor a la percusión. Las fibras están distendidas pero no lesionadas.Etiología;*El paquete neurovascular generalmente está intacto*Escasas áreas de hemorragia y edema*La mayor parte del ligamento period. no está dañado.-No hay movilidad ni desplazamiento.-No hay hemorragia-Sensible al tacto y masticación-Test en general dan +.RX normal.-TTO (no necesita en general), se monitorea la condición de la pulpa. Sintomático, permitir el reposo del diente el mayor tiempo posible para favorecer la recuperación del ligamento periodontal y los vasos apicales.-Alimentación blanda, buena higiene.-Controles clínicos rx a distancia.2) SUBLUXACIÓNEtiología: *El paquete neurovascular puede estar dañado. *Ruptura de algunas fibras periodontales con hemorragia y edema intersticial.*Movilidad dentaria sin desplazamiento-Hemorragia del surco gingival.-Dolor al tacto-Monitorear vitalidad, test inicialmente puede ser -.RX normales o ligero ensanchamiento del espacio periodont.TTO; *Sin no hay movilidad: Control. *Si hay movilidad: Férula flexible 2 semanas-Alivio de oclusión (en caso de necesidad)-Alimentación blanda, buena higiene-ControlesLa pulpa absorbe todo el trauma. | 3) LUXACIÓN LATERALEtiología:-Ruptura del paquete neurovascular.-Fractura de la tabla ósea labial.-Desplazamiento de la corona hacia palatino y Traba del ápice por fractura de la tabla ósea.-Compresión y daño severo de las fibras periodontales.-Compresión o rotura de cualquiera de las tablas labial o palatina/lingual del hueso alveolar.-Separación parcial o total del ligamento period.-Ruptura del paquete neurovascular.-Percusión –-movilidad - -Sonido metálico agudo (anquilosis)-Prueba de sensibilidad pulpar generalmente –-Examen rx = ensanchamiento del espacio del per ápice. Rx oclusal o excéntrica.TTO 1-anestesia local2- Limpieza de la zona (con solución salina o clorhexidina)3- reposición del diente con presión digital o por fórceps4- Reposición de tabla ósea con presión digital por V y P5- Estabilización con férula flexible 4 semanas: resina u resina con alambre.-El tto definitivo seguramente incluirá la terapéutica del conducto radicular con sesiones intermedias de hidróxido de calcio.Solo en el caso de diente inmaduros jóvenes es razonable esperar la recuperación de la irrigación sanguínea de la pulpa.Si se toma la decisión de evitar el tto endodóntico, es indispensable vigilar mediante rx el diente para detectar una posible RDE.Alimentación blanda, buena higiene. CONTROLES. |

4) LUXACION CON EXTRUSION DENTARIA
-Desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo por fuerza oblicua. Caracterizado por la separación parcial o total del ligamento periodontal que resulta en movilidad y el desplazamiento del diente. El hueso está intacto, distinto a una luxación lateral.
Etiología; Ruptura del paquete neurovasc, separación del ligamento con exposición de la superficie radicular, las fibras gingivales palatinas mantienen el diente en el alveolo.

Dx clínico y rx;
-Desplazamiento del diente hacia oclusal
-Movilidad +
-Prueba de vitalidad pulpar generalmente –.
-Marcado aumento del espacio periodontal.

TTO
1) Anestesia local
2) Limpieza con solución salina o clorhexidina
3) Reposición del diente con presión digital
4) Estabilización con férula flexible 2 semanas (para realinear las fibras del ligamento periodontal).

-En pacientes con piezas dentarias inmaduras puede ocurrir la revascularización de la pulpa, la cual puede confirmarse en la rx por la evidencia de continuidad del desarrollo radicular. Luego de un lapso, test +.
-En pacientes con piezas dentarias maduras se espera que los test den – y se produzca la necrosis de la pulpa, donde se indicará tto endodontico con sesiones intermedias de hidróxido de calcio para evitar las reabsorciones.
Instrucciones al paciente: alimentación blanda e higiene bucal y control clínico y rx.
5) LUXACION CON INTRUSIÓN DENTARIA
Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Acompañado de fractura de la cavidad alveolar.

-Ruptura del paquete vasculo-nervioso
-Extensa lesión del ligamento periodontal
-Destrucción del hueso
-El diente se desplaza axialmente en hueso alveolar
-Percusión +
-Movilidad –
-Sensibilidad pulpar –
-En dientes inmaduros puede ocurrir revascularización.
-Examen rx = ausencia del espacio periodontal total o parcialmente.

TTO: depende de factores como: -Edad -Nivel de intrusión -Etapa de desarrollo radicular
*En el caso de dientes inmaduros, expectativa de que un diente con ápice abierto tal vez volverá a experimentar erupción espontánea y establecerá una alineación oclusal normal al cabo de una semana o meses.
*Los dientes maduros con intrusión si se dejan en esta posición pueden anquilosarse. La extrusión inicial se puede realizar por ortodoncia o cirugía.
*Si tiene apexogenesis completa por aplastamiento del paquete vasculo nervioso será necesario la terapéutica del conducto radicular, la cual puede llevarse a cabo una vez que se haya recolocado al diente en su posición. Terapia intermedia con (OH)2 de Ca hasta que el diente quede en posición.

6) AVULSIÓN
Solo 4-50% sobreviven más de 10 años (los dientes). El éxito depende del tiempo extraalveolar que transcurre antes del reimplante. Cuanto más pronto se reimplante el diente mejor será el pronóstico.
La avulsión produce daño en el periodonto y en el tejido pulpar, el diente queda separado de su alveolo, por desgarro del ligamento periodontal, quedando células vitales en la superficie radicular.

Protocolo según IADT;
1) Enjuagar boca con agua corriente fría para eliminar cualquier residuo.
2) Tratar que la persona sostenga el diente por la corona y no por la raíz. No frotar el diente, cuanto menos se toque la superficie radicular menor será el daño a fibras y células.
3) Restituir al diente en el alveolo. La persona de primeros auxilios debe colocar el diente; primero la punta radicular parcialmente en el alveolo y luego hacer que el paciente muerda un pañuelo para desplazar al diente en su posición casi normal.
4) Llevar al paciente al consultorio de inmediato.

* Transporte del diente avulsionado por medio de leche, solución salina, saliva, agua, soluc.salina balanceada de Hank.

Tiempo extraoral INFERIOR a 60minutos; Ápice cerrado. El diente ha sido...1) Reimplantado antes que llegue a consulta.No tocar el diente.Limpiar con solución fisiológica o clorhexidina.Verificar posición clínica y rx.Férula flexible 7-10-15 días.2) Ha sido mantenido en medio de conservación.-Limpiar superficie con suero o clorhexidina.-Lavar el alvéolo para desplazar coagulo, sin tocar.-Reimplantar el diente lo más rápido posible.-Verificar posición-Inmovilizar con Férula flexible 7-10-15 días. | Ápice abierto.1) Reimplantado antes que llegue a consulta.Similar al ápice cerrado.Controlar revascularización de la pulpa.Puede continuar formación radicular.En caso de necrosis = tto de apicoformación con pastas alcalinas.2) Ha sido mantenido en medio de conservación.Similar al ápice cerradoInmersión del diente en minoxicilina o doxiciclina 5min.Reimplantar, ferulización flexible 7-10-15 días, esperar revascularización. | -A la semana, obturación intermedia con pasta de (OH)2CA, dejarla 3 meses.-TTO definitivo-ATB, antitetánica.-Controles | |

Tiempo extraoral MAYOR a 60minutos; Ápice cerrado. -Irrigar en forma abundante con solución fisiológica o clorhexidina, el diente y el alveolo.-Sumergir el diente en solucion de fluoruro de Na al 2,4% ph 5,5.-Realizar tto endodontico previo a la reimplantación o a los 7-10 dias.-Reimplantar, controlar clinica y rx-Ferulizar en forma flexible 7-10-15 días.-Antibioticoterapia, vacunacion antitetánica.-Indicar buena higiene y enjuagues bucales con clorhexidina. | Ápice abierto.-Lavar el diente y alveolo con solucion fisiologica o clorhexidina.-Sumergir el diente en solucion de fluoruro de Na al 2,4% pH 5,5.-Reimplantar el diente realizando control clinico y rx.-Ferulizar en forma flexible 7-10-15 días.-Debe realizarse tto endodontico y colocar (HO)ca en la primera visita antes de los 10 días, ya que, si persiste necrosis el procesos de reabsorcion en estos dientes jovenes es mas rapido.-Este caso es de pronóstico delicado.Recomendaciones:-Medicar con ATB + antiinflamatorios-Dieta semisolida las primeras semanas-Buena higiene bucal-Uso de colutorios con clorhexidina |

En todos los casos, al comienzo de los traumatismos dentarios, controlar todas las semanas, y continuar luego cada 1-3-6 meses durante 5 años.

FÉRULAS
Condiciones de una férula adecuada;
-De fácil fabricación en boca
-No provocar irritación gingival
-No interferir en la oclusión normal
-Aplicar pasivamente sin inducir fuerzas al diente
-No traumatizar dientes y encía durante su aplicación
-Permitir el tto endodóntico
-De fácil limpieza
-De fácil retiro

Tipos de férulas;
-Rígidas (fracturas óseas)
-Flexibles (fractura radicular subluxación, luxación y avulsión). Fiber splint, composite y alambre sin memoria,composit y alastic, composite e hilo de nylon..