UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade Departamento de Economia

IMPACTO DA INTRODUÇÃO DE NOVAS TERAPIAS MEDICAMENTOSAS NOS CUSTOS DO TRATAMENTO AMBULATORIAL DE PACIENTES HIV/AIDS

Marina Oliva de Almeida Garcia

São Paulo Novembro – 2009

SUMÁRIO
Este trabalho traz estimativas do custo específico anual por paciente do tratamento do HIV/Aids em unidades de atendimento ambulatorial do município de São Paulo para dois períodos, 1996 e 2006. Os resultados obtidos para cada ano foram comparados por estágio de gravidade da doença e por componentes de custo, a saber, procedimentos médicos, exames, medicamentos anti-retrovirais e outros medicamentos. Para os cálculos, foi utilizada a metodologia de custo-padrão desenvolvida pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas - FIPE (2008). Os resultados indicam que o custo específico anual médio foi quase duas vezes maior em 2006, quando comparado com 1996, e que esse crescimento é decorrente principalmente da evolução da tecnologia no tratamento do HIV/Aids, com a descoberta de novos anti-retrovirais e seu potencial de uso combinado, mais eficazes em manter a saúde e a qualidade de vida dos pacientes infectados.

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 5 2 EMBASAMENTO TEÓRICO................................................................................ 9 2.1 Tecnologia ....................................................................................................................... 9 2.1.1 Tecnologia e Saúde.................................................................................................... 9 2.1.2 Tecnologia e Custos ................................................................................................ 10 2.1.3 Tecnologia e HIV/Aids............................................................................................ 12 2.2 Avaliação Econômica em Saúde.................................................................................. 13 2.2.1 Análises de Custo .................................................................................................... 14 2.2.1.1 Custos por Absorção......................................................................................... 14 2.2.1.2 Custos por Procedimento.................................................................................. 15 2.2.1.3 Custos por Enfermidade ................................................................................... 15 2.2.2 Custo-Padrão ........................................................................................................... 16 2.2.3 Metodologia de Custo-Padrão de Pacientes HIV/Aids em Seguimento.................. 16 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS........................................................... 18 3.1 Fontes de Dados ............................................................................................................ 18 3.2 Amostragem .................................................................................................................. 19 3.3 Processo de Cálculo dos Custos................................................................................... 20 3.3.1 Custo Específico ...................................................................................................... 21 3.3.2 Preços dos Procedimentos e Medicamentos............................................................ 21 4 RESULTADOS................................................................................................... 23 4.1 Caracterização da Amostra ......................................................................................... 23 4.1.1 Contagem de CD4 ................................................................................................... 24 4.1.2 HIV X Aids.............................................................................................................. 25 4.1.2 Gênero ..................................................................................................................... 26 4.1.3 Faixa Etária.............................................................................................................. 27 4.1.4 Nível de Escolaridade.............................................................................................. 28 4.2 Custos Específicos do Tratamento Ambulatorial de Pacientes HIV/Aids .............. 30 4.2.1 Custos dos Procedimentos ....................................................................................... 30 4.2.2 Custos dos Exames .................................................................................................. 31 4.2.3 Custos dos Medicamentos Anti-Retrovirais ............................................................ 31

4.2.4 Custos dos Outros Medicamentos ........................................................................... 32 4.2.5 Custos Totais do Tratamento de Pacientes HIV/Aids ............................................. 33 5 DISCUSSÃO E CONCLUSÕES ........................................................................ 36 5.1 Características da Amostra ......................................................................................... 36 5.2 Estimativas de Custos................................................................................................... 36 5.3 Conclusões ..................................................................................................................... 38 6 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................. 41 7 ANEXO............................................................................................................... 46

1 INTRODUÇÃO

Os primeiros casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) foram notificados e descritos em 1981, nos Estados Unidos, entre homens que mantinham relações sexuais com outros homens. No Brasil, o primeiro caso foi diagnosticado em 1982, na cidade de São Paulo1. Somente em 1984, cientistas franceses e americanos isolaram e identificaram um retrovírus (vírus mutante, que se transforma de acordo com o meio em que vive) como o agente causador da Aids: o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Este vírus, que ao infectar o corpo humano pode levar até 10 anos para provocar algum sintoma, deteriora progressivamente os linfócitos, células do sistema imunológico, prejudicando ou destruindo sua capacidade de defender o organismo de outras infecções e doenças (Waimberg e Jeang, 2008). O indivíduo infectado pelo vírus da Aids torna-se, então, vulnerável a contrair as chamadas “infecções e doenças oportunistas” e incapaz de combatê-las2. Hoje, 28 anos desde o início da epidemia, mais de 25 milhões de pessoas já morreram vítimas de problemas relacionados ao HIV e, segundo estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS, 2008b), no ano de 2007, cerca 33 milhões de pessoas viviam com HIV em todo o mundo. Nesse mesmo ano, foram registradas aproximadamente 2,7 milhões de novas infecções e 2 milhões de mortes em decorrência da Aids, a maioria resultante do acesso inadequado aos serviços de tratamento e atenção. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2008), a Aids é ainda a 6a maior causa de morte no mundo, e, nos países mais afetados, o HIV foi responsável por reduzir em até 20 anos a expectativa de vida da população, retardando o crescimento econômico e aprofundando a pobreza nessas regiões. No Brasil, de acordo com o último Boletim Epidemiológico do PN-DST/Aids (Ministério da Saúde, 2008a), aproximadamente 630 mil brasileiros estavam infectados e vivendo com HIV em 2008 e, em média 30 mil novos casos de Aids são identificados a
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Disponível em: http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS232EC481PTBRIE.htm (Acesso em 20/08/2009) Disponível em: http://www.who.int/features/qa/en/index.html (Acesso em 20/08/2009)

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cada ano. A incidência da doença apresenta tendência de estabilização no país, com exceção das regiões Norte e Nordeste, onde se observa crescimento. Segundo critérios da OMS, o Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos (Ministério da Saúde, 2006). A primeira ação institucional brasileira contra a epidemia de Aids ocorreu em 1983, no Departamento de Dermatologia Sanitária, em São Paulo, com a criação do CRT (Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids). Dois anos depois, em 1985, foi criado o Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids), reconhecido por seu pioneirismo e excelência em todo o mundo. O programa brasileiro se diferenciou pela parceria bem sucedida entre o Governo e a sociedade e estabeleceu como principais fundamentos: o aumento da cobertura de diagnósticos e de ações de prevenção das DST, a garantia de acesso ao tratamento, a melhoria da qualidade dos serviços públicos oferecidos, o apoio a projetos de defesa jurídica das pessoas vivendo com HIV e Aids, a redução da discriminação e a melhoria da gestão e da sustentabilidade do programa (PN-DST/Aids, 2004). Em 1988, o Ministério da Saúde, através do PN-DST/Aids, deu início ao abastecimento da rede pública com alguns dos medicamentos utilizados no tratamento das principais complicações oportunistas que atingem pacientes de Aids. A partir de 1991, passou a ser oferecida também, no sistema público de saúde, a terapia anti-retroviral (ARV), que permitia que os pacientes pudessem ser tratados antes do surgimento dos sintomas, retardando a ação do vírus no organismo e preservando por mais tempo o sistema imunológico (Ministério da Saúde, 1999). O avanço da medicina e dos estudos sobre o HIV levou ao desenvolvimento de novos antiretrovirais (ARVs) e na ampliação do número de inibidores, que, associados à descoberta do potencial do uso combinado de medicamentos, resultaram na criação da Lei no 9.313 em novembro de 1996. Proposta pelo Senador José Sarney, essa lei tornou expressa a obrigação estatal em fornecer gratuitamente, através do Sistema Único de Saúde (SUS), a portadores do HIV e pacientes de Aids, toda a medicação necessária a seu tratamento (Ministério da Saúde, 1999).

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O uso combinado das terapias ARVs, conhecido como coquetel anti-Aids ou terapia ARV altamente ativa (HAART, do inglês highly active antiretroviral terapy), vem prolongando significativamente a vida dos portadores de HIV por deter a progressão da doença e evitar a deterioração do sistema imunológico. Com o passar do tempo, a nova terapia mostrou-se eficaz do ponto de vista da redução da mortalidade e de melhoria da qualidade de vida. Contudo, apresentou impactos importantes sobre o orçamento do Governo. Já no primeiro ano, os gastos destinados à aquisição e distribuição de medicamentos aumentaram de R$2,3 milhões em 1995 para R$27,1 milhões em 1997 (Ministério da Saúde, 1999). No ano de 1997, intensificou-se a produção nacional de terapias ARVs e o preço dos medicamentos, até então importados, começou a cair, chegando, em 2002, a reduções de até 83%. Porém, observou-se o surgimento de casos de pessoas com resistência à terapia anti-HIV existente no Brasil e o PN-DST/Aids precisou adquirir medicamentos novos que são geralmente patenteados e têm alto custo. Em 2003, por exemplo, foram investidos R$ 551 milhões na compra de ARVs. Já em 2006, os recursos destinados para essa finalidade quase dobraram, passando para R$ 960 milhões, em grande parte devido à importação de remédios patenteados3. O número crescente e alarmante de pessoas infectadas pelo HIV, o seu modo de transmissão, sua taxa de letalidade, seu impacto econômico e social e a inexistência de uma vacina eficaz ou de um tratamento efetivo fazem da epidemia de Aids e do seu controle um problema de saúde pública. Cabe às autoridades de todo o mundo a implementação de ações de prevenção, conscientização e combate a esta doença, que é um dos maiores desafios ao desenvolvimento econômico mundial, pois incide principalmente sobre a população economicamente ativa e mobiliza um grande volume de recursos financeiros. O Programa Nacional de DST/Aids e a Lei Sarney são exemplos da conscientização do Governo brasileiro da gravidade da Aids e da importância da sua participação no controle da evolução da epidemia. A preocupação com os problemas relacionados ao HIV e a busca por uma cura para a doença incentivam a realização de inúmeros estudos e pesquisas ao redor do mundo, que
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Disponível em http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS232EC481PTBRIE.htm (Acesso em 20/08/2009)

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resultam na descoberta constante de princípios ativos novos, cada vez mais eficazes em retardar a ação do vírus no organismo, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, diminuir a disseminação da epidemia e evitar a contração de doenças oportunistas. No entanto, estes novos medicamentos são, em sua maioria, patenteados, e por isso, mais caros. Os preços elevados das novas terapias colocam em risco a sustentabilidade do PNDST/Aids, devido à incerteza com relação à quantidade de recursos necessários para a garantia do acesso de todos os infectados pelo HIV ao tratamento e à terapia ARV. Portanto, faz-se necessário para o planejamento das políticas públicas e para a gestão eficiente de seus orçamentos estudar o impacto de inovações e de novas tecnologias de produção de medicamentos e de controle da doença sobre os custos do tratamento dos pacientes HIV/Aids. Os objetivos principais do presente trabalho são estimar e analisar as alterações nos custos incorridos pelo sistema público de saúde com o tratamento dos pacientes HIV/Aids, entre os anos de 1996 e 2006, derivadas de mudanças tecnológicas ocorridas neste período, como o surgimento de novos ARVs e seu uso combinado. Este estudo também busca caracterizar a distribuição dos pacientes por gênero e idade e verificar se houve alteração na composição dos custos do tratamento, entre gastos com exames, medicação e procedimentos, antes e depois da introdução das novas terapias, segundo estágios de gravidade da doença.

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2 EMBASAMENTO TEÓRICO

2.1 Tecnologia 2.1.1 Tecnologia e Saúde
Na área da saúde, a presença da tecnologia pode ser identificada pelo surgimento de novos medicamentos, equipamentos e metodologias médicas e cirúrgicas utilizados no diagnóstico e no tratamento das enfermidades (Juzwishin et al. 1996). Segundo Weisbrod (1991), desde a Segunda Guerra Mundial as inovações no sistema de saúde vêem revolucionando o modo como a medicina pode ser exercida e a maior parte do conjunto de diagnósticos, tratamentos e técnicas existentes hoje não eram conhecidos 50 anos atrás. O sistema de saúde caracteriza-se pela forte interação tanto com os sistemas científicos nacionais, quanto com a sociedade, agindo como intermediário entre estes dois agentes. Assim, avanços ocorridos no setor de inovações têm grande impacto sobre o conjunto da economia e da sociedade, uma vez que, além dos benefícios que resultam naturalmente de qualquer evolução tecnológica, as inovações na saúde afetam de forma direta a qualidade de vida da população, e por conseqüência, também sua capacidade produtiva (Albuquerque, Souza e Baessa, 2004). A importância da tecnologia na saúde é confirmada pelo Relatório do Banco Mundial (1993, apud Albuquerque, Souza e Baessa, 2004) que aponta como principais fatores responsáveis pela queda da mortalidade nos países o aumento da renda per capita, os avanços na tecnologia médica, o desenvolvimento da saúde pública e a disseminação de conhecimentos. Em cada país, o nível de inovações médicas utilizadas e a capacidade de avanço tecnológico dependem da existência de um complexo médico-industrial estabelecido e evoluído que inclui empresas farmacêuticas, prestadores, usuários, profissionais, pagadores, gestores e poder público (Freeman e Moran, 2002). E, de acordo com Weisbrod (1991), o modo como estes agentes interagem e como se organiza o sistema de saúde em cada nação

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irá definir os incentivos de cada participante do sistema, determinar a origem e o volume dos investimentos em pesquisa e desenvolvimento e desenhar o sentido das inovações. Ou seja, o grau de incorporação das tecnologias é influenciado pelas políticas de saúde, pelo contexto econômico e político e também pelos conflitos, consensos, pactos e acordos estabelecidos pelos agentes envolvidos. Por exemplo, o Governo brasileiro, como provedor, sem nenhum custo aos pacientes, do tratamento do HIV/Aids, é o participante do sistema com maior interesse em financiar o desenvolvimento dos laboratórios nacionais para a produção local de terapias ARVs, atualmente caras e importadas, e para a descoberta de novos princípios ativos eficazes contra o vírus. Por outro lado, os laboratórios nacionais, públicos e privados, também têm incentivos em produzir genéricos de ARVs e investir em inovação, pois têm a garantia de demanda do Governo e a oportunidade de patentear suas descobertas (Cassier e Correa., 2007). Dessa complexa inter-relação entre os envolvidos no setor da saúde deriva a dificuldade em mensurar a contribuição das inovações médicas para a sociedade como um todo. Muitas vezes, a tomada de decisão movida por interesses particulares não leva em consideração os custos das tecnologias e, o aumento destes custos, pode colocar em risco a sustentabilidade da maioria dos sistemas de saúde, mesmo de países desenvolvidos (Scheffer, 2008).

2.1.2 Tecnologia e Custos
Não há consenso sobre a direção do impacto sobre os custos da saúde quando da introdução de uma nova tecnologia. Scheffer (2008) aponta que a opinião predominante entre os economistas da área da saúde é que o progresso tecnológico age aumentando os gastos com saúde. Weisbrod (1991), por sua vez, mostra que o aumento no custo dos tratamentos pode ser ambíguo no caso de inovações que conseguem estender o tempo de vida dos pacientes, pois apesar de o gasto total ao longo da vida ser maior, devido ao maior número de anos vividos, o gasto com saúde por ano de vida diminui. Weisbrod (1991) ainda cita, como exemplo de tecnologia redutora de custos, as vacinas. Estas constituem inovações que custam pouco para serem aplicadas e praticamente

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eliminam os potenciais gastos com os tratamentos das doenças, por evitarem que ela seja contraída. O biólogo Lewis Thomas (1975) definiu o progresso tecnológico na área da saúde em três estágios. Segundo ele, no nível mais baixo encontra-se a situação de “ausência de tecnologia”, no qual a doença ainda não foi compreendida e não há o que fazer pelo paciente, além de prover cuidados básicos para tentar melhorar sua qualidade de vida. Nesse estágio quase não há custo, já que não há tratamento conhecido. O segundo estágio é caracterizado pela presença de “tecnologia intermediária”, que não elimina a causa, mas ameniza ou trata os sintomas de uma doença já estabelecida. Esse estágio portanto é o mais custoso, pois resulta em gastos recorrentes com o tratamento dos sintomas remanescentes, uma vez que a causa da doença continua presente. O último estágio corresponde a uma “alta tecnologia” e resulta de um conhecimento completo da doença e seus agentes causadores, sendo possível prevenir seu surgimento. É o caso das imunizações e antibióticos, que possuem um baixo custo de aplicação depois de descobertos. A função custo associada a estes estágios, portanto, tem a forma de um “U” invertido (Weisbrod, 1991). A solução proposta por Christensen, Grossman e Hwang (2009) para reduzir os custos com a implementação de novas tecnologias é o investimento no que eles chamam de “inovações de ruptura”, que consistem em inovações capazes de simplificar o modo como os processos são realizados, diminuindo custos, aumentando a qualidade e a acessibilidade aos serviços. Para eles, a maior parte das novas tecnologias implementadas são “tecnologias de sustentação” que têm por objetivo sustentar o funcionamento do sistema atual, apenas aprimorando os produtos já existentes e tornando a saúde cada vez mais cara e inacessível. Como exemplo, eles citam o aperfeiçoamento dos computadores, que processam cada vez mais rápido e armazenam mais informação, mas que continuam atingindo o mesmo grupo de consumidores que muitas vezes não necessitam e nem utilizam todo o potencial de velocidade e memória disponível. A inovação de ruptura, por sua vez, traz ao mercado um produto ou serviço que no início pode não ser tão bom quanto o já existente, mas é mais simples e acessível, e consolidam um novo segmento de usuários. Os autores percebem a saúde como um setor

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onde as tecnologias de ruptura ainda não aconteceram, mas com grande potencial para o seu surgimento.

2.1.3 Tecnologia e HIV/Aids
Em 28 anos de epidemia, o tratamento do HIV/Aids sofreu grandes alterações, na medida em que se compreendia o processo de ação do vírus no organismo. É possível destacar cinco períodos na história do tratamento da Aids (Avert, 2006 apud Scheffer, 2008). O primeiro período, de 1984 a 1986, é caracterizado pela identificação do vírus. Constitui a fase pré-tratamento, marcada pela ausência de medicamentos e pela evolução natural da doença. O período seguinte, das monoterapias, teve início com a descoberta do AZT (o primeiro ARV) em 1987, e durou até 1991, ano em que foram introduzidas as terapias duplas, que provaram maior eficácia em relação à monoterapia. A quarta fase do tratamento, de 1996 a 2002, foi o período da revolução no tratamento anti-HIV, marcado pela inclusão dos medicamentos inibidores da protease (enzima do vírus que age facilitando sua replicação), responsáveis por tornar a Aids uma doença tratável, ainda que incurável. A combinação terapêutica, ou HAART resultou num grande aumento da sobrevida dos pacientes (Ministério da Saúde, 2008a). O último período, de 2003 até os dias atuais, caracteriza-se pela intensificação das pesquisas, aprimoramento da HAART e pela descoberta também de medicamentos que agem ao longo do ciclo de vida do HIV, destinados principalmente a pacientes que criaram resistência aos ARVs disponíveis. (Scheffer, 2008). Nesse contexto, percebe-se que a evolução da tecnologia no tratamento dos pacientes HIV/Aids já superou o estágio de “ausência de tecnologia”, sem ainda alcançar o estágio de “alta tecnologia”, nos termos de Thomas. Encontra-se então, no estágio de “tecnologia intermediária”, no qual são produzidos produtos capazes de tratar, mas não de eliminar o HIV do organismo, aproximando-se assim, do que Christensen, Grossman e Hwang (2009) denominaram tecnologia de sustentação, com o aprimoramento e surgimento

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de novas drogas, mais eficazes no controle da reprodução e da ação do vírus no organismo, mas ainda com altos custos.

2.2 Avaliação Econômica em Saúde
A cada ano, o crescimento populacional, o aumento da expectativa de vida, a redução da mortalidade e a implementação de tecnologias de ponta, entre outros fatores, resultam em uma demanda constantemente crescente pelos serviços dos sistemas de saúde. No Brasil, apesar do sistema privado ser responsável pela maior parte das despesas do setor, ainda cerca de 75% da população depende exclusivamente do sistema público de atenção (Ministério da Saúde, 2008b). Contudo, os recursos financeiros disponíveis ao sistema público são finitos e escassos, e exigem que seus gestores realizem uma avaliação de eficácia e efetividade de cada nova tecnologia a ser implementada, para selecionar, dentre elas, a melhor em termos de resultados e custos. Dessa necessidade surgiram então as análises econômicas em saúde, para viabilizar a avaliação das novas terapias e garantir uma boa alocação dos recursos, comparando as alternativas disponíveis de acordo com seus custos e resultados (Ministério da Saúde, 2008b). A importância da avaliação econômica de tecnologias é reconhecida desde meados da década de 60, porém, foi somente em 1993, na Austrália, que a análise econômica passou, por determinação oficial, a ser exigida antes da inclusão de uma inovação no sistema de saúde (Grobler, 1999). A partir daí, diversos outros países, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, e outros países europeus, passaram a introduzir a avaliação econômica como critério necessário para a tomada de decisão no setor saúde (Ministério da Saúde, 2008b). No Brasil, o processo de inclusão de novas tecnologias ainda não determina a necessidade de análise econômica, mas está sofrendo mudanças neste sentido. O método de tomada de decisão, utilizado nas décadas passadas, era baseado principalmente nas pressões de mercado e na demanda dos consumidores, porém, aos poucos está transformando-se em um modelo no qual as evidências científicas, a eficácia e a efetividade são os fatores decisivos para escolha da tecnologia a ser adotada (Ministério da Saúde, 2008b).

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2.2.1 Análises de Custo
Segundo Castro (2002) as avaliações econômicas em saúde podem ser parciais ou completas. As avaliações parciais estudam apenas uma determinada ação ou projeto e analisam seus benefícios e custos, enquanto as avaliações completas incluem também a comparação, entre duas ou mais alternativas, destes resultados Para permitir a realização de qualquer um dos tipos de avaliação econômica, é preciso optar por um método de mensuração dos custos. Ao final dos anos 80 e começo dos 90, teve início a discussão a cerca de qual seria a melhor metodologia para calcular os custos das ações em saúde (Ministério da Saúde, 2008b). Médici e Marques (1996) sugerem três métodos como os principais e mais comumente utilizados nesse setor: os custos por absorção, custos por procedimento e custos por enfermidade. Estes métodos têm por objetivo descrever a situação dos serviços de saúde, permitir o planejamento da demanda e programar o orçamento do setor.

2.2.1.1 Custos por Absorção
O método de custo por absorção corresponde a identificar dentro do sistema de saúde os centros de custo, ou seja, as unidades independentes de produção. Através dessa metodologia, busca-se conhecer a relação entre o valor absorvido por cada centro e sua produção final (Castro, 2002) Os centros de custo podem ser divididos em diretos, indiretos e de apoio. Cada unidade de atendimento específico é um centro de custo direto, como o centro de terapia intensiva, o centro cirúrgico ou o ambulatório, pois produzem os bens e serviços de saúde. Os centros de custo indiretos podem ser entendidos como os centros que garantem o funcionamento dos demais centros, como os serviços de administração, limpeza e transporte. Por fim, os centros de custo de apoio são os laboratórios, a cozinha, a lavanderia, ou seja, produzem bens e serviços para os centros diretos (Médici e Marques, 1996).

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O sistema de custo por absorção permite classificar os centros responsáveis pelo seu custo e produção, facilitando a identificação da área com maior necessidade de investimento (Castro 2002).

2.2.1.2 Custos por Procedimento
O sistema de custo por procedimento objetiva determinar o custo por tipo de ação médica ou cirúrgica, seja ela uma consulta, uma aplicação de medicamento, uma cirurgia ou um exame. Esse tipo de estudo permite que se compare o custo de um mesmo procedimento em diferentes unidades de serviços de saúde e que se analise o custobenefício de diferentes tipos de procedimentos para um mesmo diagnóstico. Assim, é possível para os gestores do setor analisar qual o melhor procedimento a ser utilizado para cada tipo de paciente e qual a melhor distribuição de recursos para o sistema como um todo (Castro, 2002).

2.2.1.3 Custos por Enfermidade
O custo por patologia é o método mais complexo de mensuração dos custos, pois exige uma ampla base de informações e conhecimentos sobre o setor (Castro, 2002). Segundo Médici e Marques (1996), a enfermidade tem que ser classificada e associada a um conjunto de procedimentos utilizados em seu tratamento. O valor deste conjunto equivalerá ao custo da doença. Porém, como as reações individuais à doença diferem em cada indivíduo, torna-se difícil definir o custo da patologia com base em um tratamento padrão. Por essa razão, o custo por enfermidade tem sido substituído pelo custo por paciente, o que exige um acompanhamento da sua trajetória no sistema de saúde durante todo o tratamento da doença (Castro, 2002). Com esse método, é possível calcular o custo total de uma enfermidade e estimar o volume necessário para financiá-la, a partir da previsão futura da evolução da doença e do número de pessoas afetadas.

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2.2.2 Custo-Padrão
A utilização do custo padrão em saúde consiste em uma forma de melhorar o uso da informação dos sistemas de custo mencionados acima (Médici e Marques, 1996), pois este método baseia-se na noção de eficiência, e indica o valor que os bens e serviços deveriam custar (Frossard, 2003), ou seja, os custos não são calculados com base no preço a que os produtos e serviços foram adquiridos de fato, mas a partir dos preços eficientes. Desta forma, os custo padrão representa uma maneira de se estimar o custo adequado para se incorrer com determinada unidade, procedimento ou patologia (Castro, 2002).

2.2.3 Metodologia de Custo-Padrão de Pacientes HIV/Aids em Seguimento
A Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE, 2008), desenvolveu uma metodologia de cálculo do custo-padrão para estimar os custos diretos do tratamento de pacientes HIV/Aids sob atendimento ambulatorial. Esta metodologia define o custo, incorrido pelo Governo, como o valor total dos recursos empregados no tratamento e não deve ser entendida como uma ferramenta para estimar o custo total da Aids, pois este envolveria não apenas o custo direto do tratamento ambulatorial, mas também o custo de outras modalidades de atendimento, como internações, o custo de ações de prevenção e custos indiretos, como perda de produção, ou gastos com transporte dos pacientes para atendimento, por exemplo. A estimativa do custo direto médio do tratamento ambulatorial de pacientes HIV/Aids, é determinada pelo valor dos insumos utilizados especificamente no tratamento do HIV/Aids (custo específico), somado ao valor de outros insumos, que são compartilhados pelos diversos serviços prestados pela unidade de atendimento, como o valor do imóvel, dos serviços de utilidade pública, dos serviços de limpeza da unidade, entre outros (custo não-especifico). Portanto, o a estimativa do custo direto médio é composta por duas parcelas:

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CM =

1 N

N x ∑ CE + N CNE x =1

1

HIV / Aids

(1)

Onde: • • • N = Número total de pacientes HIV/Aids estudados; CEx = Custo específico do tratamento ambulatorial do paciente x; CNEHIV/Aids = Parcela do custo não-específico atribuída ao tratamento ambulatorial de pacientes HIV/Aids. A determinação da parcela do custo não-específico atribuída ao tratamento do HIV/Aids depende da determinação de coeficientes de rateio, que podem ser obtidos a partir da proporção de atendimentos realizados pela categoria de paciente em análise, a saber, os pacientes HIV/Aids. A função do custo específico, por sua vez, depende da quantidade de cada tipo de serviço prestado durante o tratamento e dos seus respectivos valores:

CEx = ∑ (QPROCi × VPROCi )x + ∑ (QEXAk × VEXAk )x + ∑ (QMEDj × VMEDj )x

(2)

Onde: • • • • • • QPROCi = Quantidade do procedimento i utilizada no tratamento do paciente x QEXAj = Quantidade realizada do exame j no tratamento do paciente x; QMEDk = Quantidade prescrita do medicamento k para tratamento do paciente x; VPROCi = Valor em reais do procedimento i; VEXAj = Valor em reais do exame j; VMEDk = Valor em reais do medicamento k;

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3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Esta investigação é do tipo cross-section e busca estimar e comparar o custo específico do tratamento ambulatorial de pacientes HIV/Aids, em dois momentos do tempo, sob o enfoque da metodologia de custo-padrão apresentada acima.

3.1 Fontes de Dados
Os dados empíricos utilizados nesta pesquisa foram obtidos a partir de dois trabalhos realizados pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE) em diferentes períodos do tempo sobre os custos do tratamento de pacientes HIV/Aids. O primeiro trabalho, elaborado para o PN DST/Aids, tinha por objetivo a estimação dos custos em 1996 das diferentes modalidades de tratamento da Aids, como atendimento ambulatorial (SAE), hospital convencional (HC), hospital-dia (HD) e atendimento domiciliar (ADT). No segundo estudo, preparado para a Secretaria do DST/Aids da Prefeitura do Município de São Paulo, a FIPE, adotando a mesma metodologia de custopadrão, estimou o custo do tratamento de pacientes HIV/Aids atendidos em unidades de tratamento ambulatorial (que dispensa internação) durante o ano de 2006, segundo estágios de gravidade da doença. Para cada um dos estudos foi gerado um banco de dados a partir das informações contidas nos prontuários médicos dos pacientes, documentos utilizados para o acompanhamento clínico, onde são registrados o diagnóstico, as manifestações, os procedimentos e exames realizados e os medicamentos e dietas prescritos. A coleta dos dados foi feita com base em dois formulários (FIPE, 1998; FIPE, 2008), elaborados para extrair dos prontuários as informações sobre o tipo e a quantidade dos processos aplicados aos pacientes em cada dia de tratamento, durante os referidos anos.

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3.2 Amostragem
Em cada uma das pesquisas a amostra de pacientes derivou de um processo de amostragem diferente. A pesquisa de 1996 selecionou uma amostra aleatória de pacientes para cada uma das unidades de atendimento estudada. O número de pacientes incluído em cada amostra foi definido através de procedimento estatístico de determinação do tamanho de amostra para populações finitas, supondo-se um erro relativo de 7,5%. Por sua vez, o processo de amostragem realizado para o trabalho de 2006 baseou-se na distribuição do resultado do teste de contagem de células CD4 na população de pacientes HIV/Aids tratada em unidades de atendimento ambulatorial, disponível no banco de dados da coordenação de pesquisa DST/Aids da Secretaria Municipal da Saúde. O tamanho definido para a amostra foi de 500 pacientes e o processo de escolha dos prontuários em cada unidade estudada foi um sorteio aleatório não viciado sem reposição, de acordo com faixas de CD4. A contagem de células CD4 constitui um dos indicadores mais utilizados do estado de saúde dos pacientes HIV/Aids, já que estas células do sistema imunológico humano são especialmente atacadas pelo vírus HIV. Uma baixa quantidade delas revela que o indivíduo afetado apresenta uma infecção avançada e uma capacidade de defesa reduzida4. De posse do banco de dados da FIPE, fez-se necessário selecionar, dentre eles, uma amostra de pacientes de mesma natureza nos dois estudos, para contemplar os objetivos de comparação desta pesquisa. De fato, o trabalho de 1996, incluiu dados de quatro modalidades de tratamento, conforme já mencionado, enquanto o de 2006 considerou apenas a modalidade de tratamento ambulatorial em sua análise. Assim, determinou-se como objeto do presente estudo somente os custos do atendimento ambulatorial em cada um dos anos em questão. Finalmente, outro critério de exclusão de observações, adotado para viabilizar e tornar significativa a comparação entre as amostras dos dois anos sob análise, foi o registro do resultado do último teste de contagem de células CD4. Os formulários referentes à pesquisa de 2006 continham a informação do resultado da contagem de CD4 para a quase
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Disponível em http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS82BA3273PTBRIE.htm (Acesso em 13/11/2009)

19

totalidade dos pacientes da amostra. O mesmo não era verdadeiro para os dados de 1996 e, portanto, optou-se por excluir do conjunto de prontuários previamente selecionados todos os pacientes que não dispunham desse dado. A amostra final, composta somente por pacientes com informação da contagem de CD4, tratados em unidades de atendimento ambulatorial da cidade de São Paulo e pelo período de um ano, compreendeu 173 prontuários referentes a 1996 e 281 referentes a 2006.

3.3 Processo de Cálculo dos Custos
Conforme a descrição da metodologia, dada anteriormente, a estimação do custopadrão do tratamento de pacientes HIV/Aids considera custos não específicos e custos específicos em seu cálculo. O custo não específico decorre do fato de que as unidades de atendimento que compõem a amostra não atuam exclusivamente no tratamento de indivíduos infectados pelo HIV, ou seja, existem insumos que são utilizados e divididos por todos os múltiplos serviços prestados pela organização. Seguindo os objetivos deste estudo, e devido à dificuldade de determinação da parcela desses custos que se refere somente ao tratamento da Aids, decidiu-se por estimar apenas os custos específicos ao tratamento dos pacientes HIV/Aids. Assim, o custo-padrão unitário do tratamento do HIV/Aids em unidades de atendimento ambulatorial será estimado a partir do custo específico total (custo dos procedimentos, exames e medicação), calculado por paciente, a fim de representar uma média de quanto custou o tratamento da doença nos anos de 1996 e 2006, e de como estes custos evoluíram durante este período. A significância estatística dos custos obtidos será testada através de um teste-t para igualdade de médias, bi-caudal, supondo-se que as duas amostras testadas possuem variâncias diferentes e aceitando-se um nível de erro de 10%. Os testes realizados irão analisar se os custos médios por faixa de CD4 são diferentes entre si em cada um dos anos e entre os dois anos estudados. A tabela com o p-valor de cada um dos testes realizados pode ser conferida no anexo.

20

3.3.1 Custo Específico
Neste estudo, o custo específico abrangerá o valor total dos recursos utilizados diretamente no tratamento dos pacientes HIV/Aids, que inclui o custo de todos os procedimentos médicos, dos exames solicitados e dos medicamentos prescritos, ARVs ou não. Para estimar o valor total despendido com estes recursos é preciso conhecer as quantidades em que foram realizados os procedimentos e o valor unitário de cada um deles. Contudo, procedimentos, como consultas, aplicações de vacinas ou até alguns exames, são serviços que dependem de uma combinação específica de insumos (como equipamento hospitalar, luva, seringa, agulha, medicamento, mão de obra), ou seja, para que fosse possível calcular seu custo, cada procedimento foi considerado uma função de produção a coeficientes fixos, sendo necessário identificar para cada um as quantidades médias empregadas de cada insumo e seus preços unitários. Na elaboração dos estudos de 1996 e 2006 a FIPE consultou profissionais das unidades de saúde participantes das pesquisas para estimar a quantidade de insumos utilizados nos procedimentos e construir as funções de produção a coeficientes fixos para cada um deles.

3.3.2 Preços dos Procedimentos e Medicamentos
A última variável necessária para a estimação dos custos do tratamento de pacientes HIV/Aids pela metodologia do custo padrão é o preço, tanto o dos insumos de cada procedimento com composição técnica, quanto o dos exames e dos medicamentos. Nesta pesquisa, para o cálculo dos custos, foram utilizadas as relações de preços disponíveis no relatório referente ao ano de 2006 da FIPE. Esses preços foram obtidos principalmente de quatro fontes: de listas de compras do Governo Federal, disponibilizadas pelo Ministério da Saúde5, da relação de preços pagos pelo governo, extraídos do SIA-

5

Disponível em: http://bpreco.saude.gov.br/bprefd/owa/consulta.inicio (Acesso em: 05/11/2009)

21

SUS6, do registro de preços da revista ABCFARMA7 e de lojas de varejo e de importação de medicamentos8. Na amostra de prontuários selecionada para 1996 foram encontrados alguns exames e medicamentos que não constavam nas listagens de preços de 2006. Isso ocorreu porque, entre esses dois anos, a implementação de novas tecnologias, as mudanças no perfil epidemiológico da doença e o aumento da expectativa de vida dos pacientes alteraram o conjunto de processos que compunham o tratamento do HIV/Aids. Para obter os preços destes processos que faltavam, recorreu-se às mesmas fontes utilizadas no trabalho de FIPE. Por fim, para viabilizar a comparação, estipulou-se que os custos seriam padronizados a preços de 2006, e portanto, os valores obtidos que se referiam a outros anos foram inflacionados ou deflacionados via IPC saúde mensal da FIPE9.

6 7

Disponível em: http://repositorio.datasus.gov.br/repositorio/ConsultaRepositorio/consulta.jsp Disponível em: http://www.abcfarma.org.br 8 Disponível em: http://www.consultaremedios.com.br 9 Disponível em: http://www.ipeadata.gov.br

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4 RESULTADOS
O custo unitário específico do tratamento de pacientes HIV/Aids em unidades de atendimento ambulatorial estimado será apresentado neste capítulo para três estágios da doença, definidos por faixas de contagem de células CD4, de acordo com a classificação norte americana do CDC (Center for Disease Control and Prevention). Esta classificação separa os pacientes infectados em três tipos: pacientes em estado agudo, CD4 abaixo de 200; pacientes em estado intermediário, CD4 entre 200 e 500; e pacientes assintomáticos, CD4 acima de 500. As estimativas também serão expostas segundo os componentes de custo: procedimentos médicos, exames solicitados, medicamentos ARVs receitados e outros medicamentos, prescritos para o tratamento das doenças oportunistas ou de outros problemas. Os resultados obtidos com a metodologia de custo-padrão apresentada, são, portanto,uma estimativa do custo específico médio, por paciente, sob atendimento ambulatorial em cada um dos anos do estudo, conforme gravidade da doença.

4.1 Caracterização da Amostra
A amostra original de prontuários, utilizada nas pesquisas da FIPE, para 1996 e 2006, era composta, respectivamente de 904 e 441 pacientes atendidos em unidades ambulatoriais do município de São Paulo. Destes, conforme o processo de amostragem definido anteriormente, foram selecionados apenas os pacientes que dispunham do resultado do teste de CD4 e que continham registro de atendimento em pelo menos dois meses do ano, para representar um tratamento relativamente contínuo. Desta forma, a amostra final dos pacientes considerados nesta pesquisa contou com 173 prontuários de 1996 e 281 de 2006.

23

4.1.1 Contagem de CD4
No que se refere à contagem de CD4, a Tabela 1 apresenta a distribuição da amostra de pacientes segundo os três intervalos de gravidade considerados. O esperado é que o tratamento seja mais caro para os pacientes em estado mais grave, ou seja, com CD4 inferior a 200 do que para pacientes com nível mais elevado de CD4. Do total de pacientes estudados, mais de 80% encontram-se nas faixas mais críticas da doença, com apresentação de sintomas, tanto em 1996, quanto em 2006. Tabela 1 – Distribuição dos pacientes da amostra segundo faixa de CD4 (valor do primeiro teste realizado no ano)
1996 Faixas de CD4 Abaixo de 200 de 200 a 500 Acima de 500 Total Prontuários 88 53 32 173 % 50,9% 30,6% 18,5% 100,0% Prontuários 90 144 47 281 2006 % 32,0% 51,2% 16,7% 100,0%

O Gráfico 1 também ilustra a distribuição de freqüência do resultado do teste de CD4 dos prontuários da amostra. Verifica-se que a distribuição obtida para o ano de 2006 é semelhante à da amostra original, do estudo da FIPE (28% na primeira faixa e 51% na segunda), indicando que apesar da exclusão de pacientes, não houve perda de representatividade. Para 1996, a FIPE não realizou análise de por faixa de CD4. Na comparação entre os dois anos, observa-se que a parcela de pacientes em estado grave atendidos em unidade ambulatorial foi consideravelmente menor em 2006 em relação a 1996, o que pode indicar uma eficácia maior dos tratamentos mais recentes ou que os pacientes estão procurando atendimento antes de atingirem o estado mais crítico.

24

Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes da amostra segundo faixa de CD4 (valor do primeiro teste realizado no ano)
100%

80% 60% 40% 20% 0% 1996 2006

Acima de 500 de 200 a 500 Abaixo de 200

4.1.2 HIV X Aids
A Tabela 2 descreve a distribuição dos pacientes da amostra de acordo com o diagnóstico recebido na primeira visita do ano. É possível notar que nos dois anos estudados os pacientes diagnosticados com Aids eram maioria. Tabela 2 – Distribuição dos pacientes da amostra segundo diagnóstico
1996 Diagnóstico Prontuários % Prontuários 45 230 275* HIV 72 41,6% Aids 101 58,4% Total 173 100,0% (*) Em 06 prontuários não havia a informação de diagnóstico 2006 % 16,4% 83,6% 100,0%

O percentual de pacientes apenas portadores do vírus, diagnosticados como HIV, passou de 41,6% em 1996 para 16,4% em 2006, e pode ser conferida no Gráfico 2.

25

Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes da amostra segundo diagnóstico
100%

80% 60% 40% 20% 0% 1996 2006

Aids HIV

4.1.2 Gênero
A distribuição dos pacientes segundo o gênero, apresentada na Tabela 3, mostra que a população masculina é maioria entre os indivíduos sob tratamento ambulatorial de HIV/Aids. O percentual de homens, para cada um dos anos, se assemelha ao perfil observado nos dados populacionais: 70% em 1996 e 58% em 2006 (Ministério da Saúde, 2006). Tabela 3 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo gênero
1996 Gênero Prontuários % Masculino 142 82,1% Feminino 31 17,9% Total 173 100,0% (*) Em 01 prontuário não havia o registro do gênero do paciente. 2006 Prontuários 169 111 280*

% 60,4% 39,6% 100,0%

O Gráfico 3 aponta para o crescimento da participação feminina no tratamento do HIV/Aids ao longo do período estudado, que passou de quase 18% dos pacientes atendidos para aproximadamente 40%, dado também confirmado pelo Boletim Epidemiológico de

26

2006 (Ministério da Saúde, 2006), que aponta o aumento da parcela feminina na população infectada pelo vírus. Gráfico 3 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo gênero
100%

80% 60% Feminino 40% 20% 0% 1996 2006 Masculino

4.1.3 Faixa Etária
A distribuição dos pacientes segundo faixa etária está descrita na Tabela 4 e no Gráfico 4. Nota-se uma maior concentração na faixa de 20 a 39 anos, em ambos os anos estudados. A faixa etária seguinte, de 40 a 59 anos, é a segunda maior em proporção de pacientes atendidos em ambulatório. Tabela 4 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo faixa etária
1996 Faixas Etárias Abaixo de 19 de 20 a 39 de 40 a 59 Acima de 60 Total Prontuários 2 122 46 3 173 % 1,2% 70,5% 26,6% 1,7% 100,0% Prontuários 1 142 123 15 281 2006 % 0,4% 50,5% 43,8% 5,3% 100,0%

27

A partir da comparação entre os anos, percebe-se que a proporção de pacientes na faixa etária com 60 anos ou mais apresentou expressivo crescimento entre 1996 e 2006. Essa tendência é confirmada pelo Boletim Epidemiológico (Ministério da Saúde, 2008), e indica o aumento, não apenas das novas infecções por HIV em indivíduos nesta faixa etária, mas também da expectativa de vida dos portadores do vírus, resultante de melhoras no tratamento da epidemia. Gráfico 4 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo faixa etária
100%

80% 60% 40% 20% 0% 1996 2006 Acima de 60 de 40 a 59 de 20 a 39 Abaixo de 19

4.1.4 Nível de Escolaridade
A Tabela 5 apresenta a distribuição dos prontuários estudados segundo nível de escolaridade, levando em consideração apenas os prontuários que continham essa informação. É possível observar que pelo menos 50% dos pacientes HIV/Aids atendidos nos dois anos sob estudo possuíam baixo nível de escolaridade (até o 1o grau completo).

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Tabela 5 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo nível de escolaridade
1996 2006 Escolaridade Prontuários % Prontuários 1º grau incompleto 26 28,0% 78 1º grau 25 26,9% 106 2º grau 29 31,2% 65 Superior 13 14,0% 24 Total 93* 100,0% 273* (*) Só havia registro da escolaridade do paciente em 93 prontuários de 1996 e 273 de 2006.

% 28,6% 38,8% 23,8% 8,8% 100,0%

No ano de 2006, quando comparado a 1996, percebe-se que houve uma redução da participação de pacientes com nível superior ou 2o grau completo. O maior acesso à informação pode ter reduzido o contágio entre estes pacientes, pois os casos se concentram entre os pacientes com 1o grau completo, incompleto, ou nenhuma escolaridade, conforme ilustrado no Gráfico 5. Gráfico 5 - Distribuição dos prontuários da amostra segundo nível de escolaridade
100%

80% 60% 40% 20% 0% 1996 2006 Superior 2º grau 1º grau 1º grau incompleto

29

4.2 Custos Específicos do Tratamento Ambulatorial de Pacientes HIV/Aids 4.2.1 Custos dos Procedimentos
Os procedimentos médicos considerados incluem consultas, de todas as especialidades, coleta de materiais para exames, aplicação de medicamentos e vacinas e biópsias. É importante ressaltar que os custos foram calculados sob o pressuposto de funções de produção dos procedimentos a coeficientes fixos em relação aos insumos variáveis e não envolvem os custos de mão-de-obra e de equipamentos médicos. A tabela 6 mostra a estimativa anual do custo específico por paciente com procedimentos médicos. Em 1996, constata-se, como esperado, que os pacientes em estado mais grave geravam um maior custo, ainda que a diferença por faixa de CD4 não sejam estatisticamente significativas. Com relação a 2006, o custo mais alto foi registrado entre os pacientes em estado intermediário, contudo os testes realizados não descartam a igualdade entre as médias dos pacientes com CD4 abaixo de 200 e CD4 entre 200 e 500. A evolução dos custos ao longo dos anos, evidencia um aumento expressivo dos custos, por paciente, com procedimentos, que sofreram um crescimento de quase quatro vezes entre 1996 e 2006. Tabela 6 – Custo específico anual por paciente de procedimentos, segundo faixas de CD4 (Valores em R$ de 2006)
1996 Máx Média 1.113,46 49,05 268,50 33,13 80,95 19,84 1.113,46 38,77 2006 Máx Média 482,81 143,74 925,91 151,73 416,10 106,74 925,91 141,64

Faixas de CD4 N Mín Abaixo de 200 88 0 de 200 a 500 53 0 Acima de 500 32 2,00 Total 173 0

DP N Mín 122,58 90 22,40 41,08 144 14,00 19,15 47 12,00 91,15 281 12,00

DP 91,03 130,74 94,68 114,43

30

4.2.2 Custos dos Exames
O custo estimado dos exames por paciente é descrito na tabela 7. Nota-se que os pacientes com baixo valor de CD4 apresentam um custo médio mais alto (R$205,46 em 1996 e R$257,89 em 2006), se comparados aos pacientes com maior quantidade de CD4 (R$106,45 em 1996 e R$127,27 em 2006). Ao observar os custos médios totais dos dois anos em questão, percebe-se que houve pouca variação no que se refere a exames, mas segundo o teste estatístico realizado, a um nível de erro de 10%, esta diferença é significativa. Tabela 7 – Custo específico anual por paciente de exames, segundo faixas de CD4 (Valores em R$ de 2006)
1996 Máx Média 990,17 205,46 600,48 175,41 360,85 106,45 990,17 177,94 2006 Máx Média 1.074,63 257,81 1.912,15 216,33 452,41 127,27 1.912,15 214,72

Faixas de CD4 N Mín Abaixo de 200 88 0 de 200 a 500 53 4,11 Acima de 500 32 0 Total 173 0

DP N Mín 167,78 90 4,11 115,99 144 0 79,77 47 0 144,20 281 0

DP 226,08 224,79 105,65 213,94

4.2.3 Custos dos Medicamentos Anti-Retrovirais
Os medicamentos ARVs são atualmente o tratamento mais efetivo conhecido para prolongar a sobrevida dos pacientes HIV/Aids. Contudo, são também o componente de maior custo, devido ao volume de tecnologia envolvida na sua fabricação, à presença comum de patentes e à sua prescrição contínua e em altas dosagens. A hipótese é que os custos específicos com ARVs representem uma parcela importante do total do custo do tratamento do HIV/Aids. Conforme ilustrado na tabela 8, observa-se uma grande diferença nos custos unitários com ARVs entre os pacientes nos diferentes estados de gravidade da doença para 1996 (R$688,25 para pacientes em estado grave e apenas R$8,82 para pacientes com maiores níveis de CD4). Já no ano de 2006, o custo foi estatisticamente igual para todas as faixas de CD4.

31

Ao comparar os custos entre os dois anos analisados, percebe-se que houve um crescimento de cerca de quatro vezes no custo anual por paciente, o que representa um aumento expressivo no custo total. Tabela 8 – Custo específico anual por paciente de ARVs, segundo faixas de CD4 (Valores em R$ de 2006)
1996 Faixas de CD4 N Mín Máx Média Abaixo de 200 88 0 3.783,47 688,25 de 200 a 500 53 0 1.575,85 395,72 Acima de 500 32 0 267,65 8,82 Total 173 0 3.783,47 472,95 2006 DP N Mín Máx Média DP 890,58 90 0 8.556,60 1.954,64 2.163,65 468,23 144 0 10.150,80 2.099,96 2.246,06 47,30 47 0 7.138,58 1.905,64 1.960,78 730,41 281 0 10.150,80 2.020,91 2.168,63

4.2.4 Custos dos Outros Medicamentos
Os custos referentes a outros medicamentos, que não ARVs, prescritos aos pacientes HIV/Aids, envolvem principalmente medicamentos indicados para o tratamento das doenças oportunistas. Na Tabela 9 está apresentada a estimativa do custo especifico por paciente com estes medicamentos. Os pacientes com menores valores de CD4 apresentaram, nos dois anos considerados, custo superior com outros medicamentos, em relação aos pacientes no estágio menos grave. Ao contrário dos resultados obtidos para os demais componentes, os custos referentes a 2006 foram estatisticamente menores que os custos em 1996, reduzindose praticamente pela metade. De acordo com o teste de igualdade de médias, apenas os pacientes com nível de CD4 acima de 500 tiveram um custo com outros medicamentos constante ao longo dos anos.

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Tabela 9 – Custo específico anual por paciente de outros medicamentos, segundo faixas de CD4 (Valores em R$ de 2006)
1996 2006 Faixas de CD4 N Mín Máx Média DP N Mín Máx Média DP Abaixo de 200 88 0 7.860,82 930,97 1.359,35 90 0 7.682,76 582,75 1.542,57 de 200 a 500 53 0 7.105,22 775,54 1.233,31 144 0 10.929,90 265,95 978,03 Acima de 500 32 0 1.523,05 216,24 417,66 47 0 2.880,00 197,16 513,99 Total 173 0 7.860,82 751,15 1.223,07 281 0 10.929,90 355,91 1.145,95

4.2.5 Custos Totais do Tratamento de Pacientes HIV/Aids
Na Tabela 10 são apresentados os custos específicos totais por estágio da doença. Nota-se que pacientes com baixos níveis de CD4 tiveram um custo estimado de R$1.873,73 em 1996 e de R$2.9438,94 em 2006, e os pacientes com níveis mais altos de CD4 apresentaram custo de R$351,35 em 1996 e de R$ 2.336,81 em 2006. Tabela 10 – Custo específico anual total por paciente do tratamento do HIV/Aids, segundo faixa de CD4 (Valores em R$ de 2006)
1996 2006 Faixas de CD4 N Mín Máx Média DP N Mín Máx Média DP Abaixo de 200 88 43,00 10.198,81 1.873,73 2.004,64 90 138,18 14.679,81 2.938,94 2.957,18 de 200 a 500 53 12,11 8.219,27 1.379,81 1.485,41 47 18,98 12,2943,42 2.733,99 2.510,13 Acima de 500 32 2,00 1.735,13 351,35 472,96 144 50,91 7.203,94 2.336,81 2.096,23 Total 173 2,00 10.198,81 1.440,82 1.748,68 281 18,98 14.679,81 2.733,19 2.599,89

A Tabela 11 e o Gráfico 6 mostram a distribuição dos custos específicos anuais por paciente, segundo seus componentes e faixas de CD4. Em termos da participação de cada componente, verifica-se que os medicamentos representam a maior parte do custo total do tratamento do HIV/Aids, tanto para 1996, quanto para 2006, em todos os estágios de gravidade da infecção.

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Tabela 11 – Distribuição dos custos específicos anuais por paciente, segundo componente de custo e faixa de CD4
1996 2006 Faixa de CD4 Proced. Exames ARV Outros Total Proced. Exames ARV Outros Total Abaixo de 200 2,5% 10,9% 34,7% 51,9% 100% 5,0% 9,7% 63,8% 21,6% 100% de 200 a 500 2,8% 8,2% 20,8% 33,9% 100% 5,8% 7,1% 75,8% 9,7% 100% Acima de 500 4,4% 6,5% 3,1% 12,3% 100% 5,3% 5,9% 68,4% 7,7% 100% % Total 2,7% 12,3% 32,9% 52,2% 100% 5,5% 7,8% 73,7% 13,0% 100%

A principal diferença que se observa entre os dois períodos refere-se à parcela de custo relativa a medicamentos ARVs. Em 1996, estes medicamentos são o segundo componente mais oneroso do tratamento (32,9%), e em 2006, os ARVs passam a ser responsáveis pela maior parcela do custo total (73%). Os procedimentos contribuíram com a menor participação nos custos (2,7% em 1996 e 5,5 em 2006). Gráfico 6 – Distribuição dos custos específicos anuais totais por paciente, segundo componente de custo
100% 80%

60% 40%

Outros ARV Exames Proced.

20% 0% 1996 2006

Um sumário dos resultados obtidos para o custo anual total por paciente é descrito na Tabela 12, que também apresenta o desvio padrão dos custos e os valores mínimos e máximos encontrados, para cada componente, por paciente. As estimativas indicam que o custo-padrão total do tratamento de pacientes HIV/Aids teve crescimento de cerca de 90%

34

nos 10 anos que compreendem o período estudado, passando de R$1.440,80 em 1996, para R$2.733,20 em 2006. Tabela 12 – Custo específico anual total por paciente do tratamento do HIV/Aids em unidades de atendimento ambulatorial (Valores em R$ de 2006)
1996 ARV
0 3.783,5 473,0 730,4 32,8%

Custo Mínimo Máximo Médio DP % Total

Proced. Exames
0 1.113,5 38,8 91,2 2,7% 0 990,2 177,9 144,2 12,4%

Outros
0 7.860,8 751,1 1.223,1 52,1%

Total
2,0 10.198,8 1.440,8 1.748,7 100,0%

Proced. Exames
12,0 925,9 141,6 114,4 5,2% 0 1.912,2 214,7 213,9 7,9%

2006 ARV
0 10.150,8 2.020,9 2.168,6 73,9%

Outros
0 10.929,9 355,9 1.146,0 13,0%

Total
19,0 14.679,8 2.733,2 2.599,9 100,0%

35

5 DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Os resultados obtidos neste trabalho trazem uma noção de como podem ter evoluído os custos com o tratamento do HIV, desde 1996, quando teve inicio a lei brasileira que garantiu acesso gratuito ao tratamento, a todos os pacientes, até 2006, dez anos depois, quando medicamentos novos e combinações mais efetivas já eram conhecidos.

5.1 Características da Amostra
A análise da composição das amostras nos dois anos em questão corrobora a hipótese de que o tratamento mais atual tem sido mais eficaz com relação ao tratamento conhecido em 1996. Em 2006, a parcela de pacientes da amostra com baixo nível de células CD4 foi bastante inferior a de 1996, sugerindo que o tratamento tem evoluído em inibir a ação do HIV sobre essas células, e portanto, sobre a capacidade de defesa dos indivíduos. Ao mesmo tempo, os pacientes diagnosticados com Aids, e não apenas como portadores do vírus, tiveram participação maior em 2006, o que indica que o novo tratamento aumentou a sobrevida dos pacientes, mesmo após a manifestação do vírus no organismo, ao retardar a deterioração do sistema imunológico e por conseqüência o surgimento das doenças oportunistas.

5.2 Estimativas de Custos
As estimativas para os custos específicos com procedimentos, obtidas neste estudo, revelaram um crescimento expressivo dos custos por paciente com este componente entre 1996 e 2006, o que sugere que ocorreu um aumento na freqüência das visitas dos pacientes a unidades ambulatoriais durante o período de um ano. Como não houve grandes mudanças tecnológicas entre os procedimentos realizados nos dois anos, infere-se que os pacientes têm comparecido mais às suas consultas ou, por estarem menos gravemente doentes,

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necessitam menos de internações, dispensando hospitais, sendo o atendimento ambulatorial suficiente para seu tratamento. Quando se analisa a evolução dos custos específicos calculados para exames, notase que houve um pequeno aumento longo dos anos. Esse resultado confirma as inferências anteriores, já que os pacientes, ao serem capazes de manter a doença e seus sintomas controlados com o novo tratamento, não precisam realizar exames tão constantemente. O conjunto de exames solicitados não diferiu muito entre os dois anos, mostrando o baixo nível de inovação nesse componente durante o período estudado. A maior mudança observada entre 1996 e 2006 foi com relação aos custos com medicamentos. As estimativas revelam a intensificação no uso dos medicamentos ARVs, que passaram a ser amplamente prescritos e para todos os estágios de gravidade da doença, não apenas quando o paciente atingia baixos níveis de CD4. O aumento de sua utilização, a descoberta de novos princípios ativos e o uso combinado das terapias resultou num crescimento de mais de quatro vezes no custo unitário com esses medicamentos. Por outro lado, os medicamentos não ARVs, indicados para o tratamento das outras complicações e sintomas, sofreram uma redução de cerca de metade no custo por paciente em 2006 quando comparado a 1996. Esse resultado sugere que a difusão de medicamentos ARVs e seus efeitos sobre a saúde dos indivíduos afetados têm diminuído a propensão dos pacientes HIV/Aids em contrair as infecções oportunistas, e portanto a necessidade de prescrição de outros medicamentos. Outro estudo para estimar a evolução do custo do tratamento de pacientes HIV entre 1997 e 2006 foi realizado no Canadá e avaliou os custos diretos do tratamento da doença para todos os pacientes atendidos por uma determinada clínica. O estudo concluiu que o custo anual por pacientes na região estudada aumentou 69% nos 9 anos que compreenderam a pesquisa, e o aumento do custo foi maior entre os pacientes com menores níveis de CD4. O estudo também apontou uma queda importante no custo com outros medicamentos não ARVs, entre os pacientes sob terapia ARV, no período (Krentz e Gill, 2008). Bikilla et al. (2009) também estudaram os custos do cuidado e tratamento do HIV em um hospital do sul da Etiópia no ano de 2005. Os pacientes sob tratamento com ARVs

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foram analisados separadamente daqueles que não estavam recebendo este tipo de medicamento. O trabalho concluiu que os ARVs representavam cerca 70% do custo total do tratamento de pacientes sob terapia ARV e esse custo total superou em mais de duas vezes o custo do tratamento sem ARVs. A maior parte dos trabalhos recentes avaliam o custo-efetividade das terapias ARVs, isto é, levam em consideração não só o aumento nos custos do tratamento, mas a melhora na qualidade e expectativa de vida dos pacientes. De acordo com Marins et al. (2002), o tempo médio de sobrevida dos pacientes do sul e sudeste do Brasil, diagnosticados com Aids em 1995 e 1996, era de 58 meses (4 e anos e 9 meses). Em 2007, foram avaliados pacientes diagnosticados entre 1998 e 1999 e concluiu-se que 60% deles continuavam vivos 108 meses depois (9 anos), provando a eficácia dos tratamentos com ARVs (Ministério da Saúde, 2008a). Neste contexto, infere-se que as novas tecnologias, inseridas no tratamento dos pacientes HIV/Aids entre 1996 e 2006, foram responsáveis por garantir, aos indivíduos afetados, uma maior expectativa de vida e melhores condições de saúde ao longo dos anos ganhos.

5.3 Conclusões
Em relação à amostra de pacientes HIV/Aids de 1996, o presente estudo concluiu que a amostra referente a 2006 apresentou um crescimento na parcela de pacientes em estado intermediário da doença, com nível de CD4 entre 200 e 500. A participação de pacientes em estado grave, CD4 abaixo de 200, caiu de 51% para 32%. O percentual de pacientes analisados que foram diagnosticados com Aids, ou seja, apresentaram os sintomas da doença, passou de 58,4% para 83,6% nos 10 anos do estudo. A população feminina, dentre os pacientes atendidos nas unidades ambulatoriais estudadas, cresceu significativamente, passando de 18% em 1996 para 40% em 2006. A proporção de pacientes na faixa etária de 20 a 39 anos sofreu uma diminuição no período estudado, passando de 70,5% para 50,5% de todos os pacientes analisados. Por sua vez, o grupo de pacientes de 40 a 59 anos, que representava apenas 26,6% do total, chegou

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a contar com 43,8% dos pacientes da amostra. Outro crescimento importante ocorreu na faixa etária acima de 60 anos, que teve uma participação cerca de quatro vezes maior. Com relação ao nível de escolaridade dos pacientes HIV/Aids das amostras estudadas, observou-se uma queda no percentual referente aos indivíduos com mais anos de estudo. Pacientes com ensino superior não passaram de 10 % do total dos atendidos. No que diz respeito aos custos específicos do tratamento do HIV/Aids, o presente estudo apontou para o crescimento significativo dos custos com procedimentos médicos, tais como consultas, aplicações de medicamentos e coletas para exames. Este componente apresentou crescimento de cerca de quatro vezes entre 1996 e 2006, passando de um custo estimado por paciente de R$38,77 para R$141,64. Já os custos específicos com exames não sofreram grandes mudanças no período analisado, variando de R$177,94 para R$ 214,72. O principal resultado alcançado por esse estudo refere-se aos custos com os medicamentos. Em 1996, os medicamentos ARVs representavam apenas 32,9% dos custos totais com o tratamento. Sua participação atingiu 73,7% em 2006, e o maior aumento deuse entre os pacientes em estados menos graves de saúde, que praticamente não recebiam este tipo de medicamento em 1996. O custo especifico anual médio, em reais, com estes medicamentos passou de R$472,95 em 1996 para R$2.020,91 em 2006. Ao contrário, o custo estimado nesta pesquisa para os medicamentos não ARVs sofreu uma redução ao longo do período estudado. Os outros medicamentos, utilizados para tratar os sintomas da doença e as infecções oportunistas tiveram seu custo específico anual médio reduzido à metade, principalmente entre os pacientes em estágio mais grave. A participação destes medicamentos no total dos custos do tratamento caiu de 52,2% em 1996 para apenas 13% em 2006. Por fim, obteve-se que o custo específico anual total, estimado por paciente, do tratamento o HIV/Aids aumentou 90% no período que compreendeu os anos de 1996 e 2006 e variou de R$1.440,80 a R$ 2.733,20. Os resultados obtidos neste estudo levam a concluir que as inovações no tratamento do HIV/Aids foram responsáveis por provocar um grande aumento nos custos anuais por paciente. No entanto, provaram ser custo-efetivas ao elevar em pelo menos duas vezes a

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sobrevida dos pacientes infectados após o diagnóstico. Assim, o crescimento no custo médio do tratamento e, conseqüentemente, no volume de recursos necessários para cobrir estes custos, é justificado pelo aumento na qualidade e quantidade dos anos vividos Confirma-se, então, o sucesso da iniciativa do governo brasileiro em suprir os indivíduos afetados com acesso gratuito a todo o tratamento e incentivar a produção nacional dos medicamentos ARVs, e reitera-se a necessidade de avaliação constante do montante de recursos públicos a serem disponibilizados para garantir o tratamento contínuo e os seus benefícios a todos os pacientes HIV/Aids.

40

6 BIBLIOGRAFIA

ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta; SOUZA, Sara Gonçalves Antunes de; BAESSA, Adriano Ricardo. Pesquisa e inovação em saúde: uma discussão a partir da literatura sobre economia da tecnologia. Ciência & Saúde Coletiva, v. 2, n. 9, p.277-294. 2004. BIKILLA, Alfaw Demissie et al.. Cost estimates of HIV care and treatment with and without anti-retroviral therapy at Arba Minch Hospital in southern Ethiopia.Cost Effectiveness and Resource Allocation, v.6, n. 7. abr. 2009. Disponível em: . Acesso em 10 out. 2009. BRITO, Ana Maria de; CASTILHO, Euclides Ayres de; SZWARCWALD, Célia Landmann. AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 2, n. 34, p.207-217, abr. 2000. CASSIER, Maurice; CORREA, Marilena. Propriedade intelectual e saúde pública: a cópia de medicamentos contra HIV/Aids realizada por laboratórios farmacêuticos brasileiros públicos e privados. RECIIS, v.1, n. 1, p.83-91, jan-jun, 2007. CASTRO, J. D.. Instrumentos para avaliação econômica dos serviços de saúde. In: VI Encontro nacional de economia da saúde, 2002, Nova Friburgo. Anais do VI Encontro de Economia da Saúde. Brasília: IPEA – Ministério da Saúde – DIFID, 2002. CHRISTENSEN, Clayton M.; GROSSMAN, Jerome H.; HWANG, Jason. Inovação na Gestão da Saúde: A receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre: Bookman, 2009. 422 p. DOURADO, Inês et al.. Tendências da epidemia de Aids no Brasil após a terapia antiretroviral. Revista Saúde Pública. n. 40. p. 9-17. 2006.

41

FDA. U.S. Food and Drug Administration. Drugs Used in the Treatment of HIV Infection. 2007. Disponível em: http://www.fda.gov/oashi/aids/virals.html. Acesso em 29.09.2009 FERNANDES, José Roberto Maggi et al. Início da terapia anti-retroviral em estágio avançado de imunodeficiência entre indivíduos portadores de HIV/AIDS em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 6, n. 25, p.1369-1380, jun. 2009. FIPE. Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas. Custos diretos do tratamento da Aids no Brasil: Metodologia e Estimativas Preliminares. FIPE/MS/PN DST/Aids. São Paulo, 1998. FIPE. Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas. Metodologia para o cálculo de custopadrão de tratamento de pacientes HIV/Aids em seguimento (custo direto). São Paulo, 2008. FREEMAN, Richard; MORAN, Michael. A Saúde na Europa “O SUS em Dez Anos de Desafio”. São Paulo: Sobravime/Cealag; 2002. FROSSARD, Afonso Celso Pagano. Uma contribuição ao estudo dos métodos de custeio tradicionais e do método baseado em atividades (ABC) quanto à sua aplicação numa empresa pesqueira cearense para fins de evidenciação e de resultado. 2003. Tese (Mestrado) – Departamento de Atuária, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da Universidade de São Paulo, 2003. GRANGEIRO, Alexandre; TEIXEIRA, Luciana; BASTOS, Francisco I.; TEIXEIRA, Paulo. Sustentabilidade da política de acesso a medicamentos anti-retrovirais no Brasil. Revista Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 40, p.60-69, 2006

42

GROBLER, M. Economic analysis: is it working? Aust. Prescr., [S.l.], v. 22, p. 50-1, 1999. HACKER, Mariana A. et al. Os primeiros dez anos: conquistas e desafios do programa brasileiro de acesso ao manejo e cuidado integral do HIV/AIDS no Brasil, 1996-2006. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 3, n. 23, p.345-359, 2007. JUZWISHIN, D.; OLMSTEAD, D.; MENON D.. Hospital-based Technology Assessment Programmes: Two Canadian Examples. World Hosp Health Serv.; v.32(2): p.2-9. 1996. KRENTZ, H. B.; GILL, M.J.. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIB Medicine. v. 9, p. 721-730. 2008. MARINS, J.R.P. et al.. Sobrevivência atual dos pacientes com aids no Brasil: evidência dos resultados de um esforço nacional. Relatório de pesquisa. In: Boletim Epidemiológico Aids 2002 out/mar;15(1):37-45. MEDICI,A.; MARQUES, R.. Sistemas de Custos como Instrumento de Eficiência e Qualidade dos Serviços de Saúde. Cad. Fundap, v.19, n. 16, p. 47-59. 1999. MEINERS, Constance Marie M. de A.. Patentes farmacêuticas e saúde pública: desafios à política brasileira de acesso ao tratamento anti-retroviral. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro,v. 7, n. 24, p.1467-1478, jul. 2008. MELCHIOR, Regina et al. Desafios da adesão ao tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids no Brasil. Revista Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 2, n. 41, p.87-359, 2007. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Terapia anti-retrobviral e Saúde Pública: um balanço da experiência brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 1999

43

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Dst e Aids. Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Brasília, 2006. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Dst e Aids. Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Brasília, 2008a. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Área de Economia da Saúde e

Desenvolvimento. Avaliação econômica em saúde : desafios para gestão no Sistema Único de Saúde. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008b. PN DST/Aids. Plano estratégico do Programa Nacional de DST/Aids 2004 - 2007. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. PORTELA, Margareth Crisóstomo; LOTROWSKA, Michel. Assistência aos pacientes com HIV/Aids no Brasil. Revista Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 40, p.70-79, 2006. REIS, Ana Cristina.; SANTOS, Elizabeth Moreira dos; CRUZ, Marly Marques da. A mortalidade por Aids no Brasil: um estudo exploratório de sua evolução temporal. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 3, n. 16, p.195-205, jul. 2007. SCHEFFER, Mário César. Aids, tecnologia e acesso sustentável a medicamentos: a incorporação dos anti-retrovirais no Sistema Único de Saúde. 2008. Tese (Doutorado) Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008. SCITOVSKY, Anne A.. Changes in the costs of treatment of selected illnesses, 1971-1981. Medical Care. v. 23, n. 12, p. 1345-1357. dez. 1985.

44

SCITOVSKY, Anne A.; RICE, Dorothy P.. Estimates of the Direct and Indirect Costs of Acquired Immunodeficiency Syndrome in the United States, 1985, 1986, and 1991. Public Health Reports, v. 102, n. 1, p.5-17, jan 1987. THOMAS, Lewis, The lives of a cell. Nova Iorque: Bantam Books, 1975. UNAIDS. A ONU e a resposta à AIDS no Brasil. Brasília, 2008. UNAIDS. WHO (World Health Organization). 08 Report on the global Aids epidemic. Genebra, 2008. UNAIDS. WHO (World Health Organization). AIDS epidemic updade. Genebra, 2007. WAINBERG, Mark A.; JEANG, Kuan-teh. 25 years of HIV-1 research: Progress and perspectives. Bmc Medicine, Maryland, v. 6, n. 31, p.30-37, 31 out. 2008. Disponível em: . Acesso em: 10 ago. 2009. WEISBROD, Burton A.. The Health Care Quadrilemma: An Essay on Technological Change, Insurance, Quality of Care, and Cost Containment. Journal Of Economic Literature, Northwestern University, v. 29, n. 2, p.523-552, jun. 1991. WHO. The top 10 causes of death. Fact Sheet no 130, out. 2008. Disponível em: . Acesso em: 02 set. 2009. WOLF, Lindsey L. et al. The cost-effectiveness of antiretroviral therapy for treating HIV disease in the Caribbean. J. Acquir. Immune Defic. Syndr.. v.4, n. 46, p. 463-471. Dez. 2007.

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7 ANEXO

Tabela 13 – P-valor dos testes de igualdade de média (teste t bi-caudal) entre os custos de 1996 e 2006, por faixa de CD4.
Faixa de CD4 Abaixo de 200 de 200 a 500 Acima de 500 Total Proced.
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Exames
8,08% 9,79% 32,20% 2,93%

ARV
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Outros
0,00% 0,83% 85,66% 0,07%

Tabela 14 – P-valor dos testes de igualdade de média (teste t bi-caudal) entre os custos médios de cada faixa de CD4, no ano de 1996.
1996 Faixa de CD4 Abaixo de 200 e de 200 a 500 Abaixo de 200 e Acima de 500 de 200 a 500 e Acima de 500 Proced.
26,57% 0,30% 22,94%

Exames
21,17% 0,12% 3,08%

ARV
1,18% 0,02% 3,67%

Outros
48,71% 0,00% 1,38%

Tabela 15 – P-valor dos testes de igualdade de média (teste t bi-caudal) entre os custos médios de cada faixa de CD4, no ano de 2006.
2006 Faixa de CD4 Abaixo de 200 e de 200 a 500 Abaixo de 200 e Acima de 500 de 200 a 500 e Acima de 500 Proced.
58,29% 3,03% 1,19%

Exames
17,29% 0,00% 0,03%

ARV
62,29% 89,37% 57,11%

Outros
8,38% 3,33% 53,54%

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